Pathologie de l'articulation temporo-mandibulaire

arcel Gaspard

• on entre le crâne, portion fixe, et la man-

i. portion mobile, l'articulation temporo-manure est en permanence sollicitée et de nom:-. : facteurs concourent aux différents aspects i pathologie. Les différentes situations cliques qui s'y rattachent comprennent les affeciguès et chroniques, les différents trauma(luxations, fractures) qui pourront parfois des séquelles plus ou moins graves, et

toute une pathologie d'origine mécanique I différentes formes de dysfonctionnement B signe majeur est la douleur.
Rappel anatomique

fose* bicondylienne, l'articulation temporobulaire est une articulation synoviale qui snd deux surfaces articulaires tapissées de

os temporal en haut, le condyle mandioas.

» zygomatique

L'os temporal comporte deux surfaces articulaires :

-
le condyle temporal, principale surface articulaire, constitué par la racine transverse de l'apophyse zygomatique. C'est une saillie convexe d'avant en arrière, concave de dedans en dehors ;
-
la cavité glénoide, surface articulaire creusée dans l'os temporal et divisée en deux parties par la scissure de Glaser, dont la partie antérieure seule est articulaire.

Le condyle mandibulaire est une saillie transverse de la forme d'une olive légèrement aplatie : c'est la partie terminale de la branche*. Son versant antérieur est articulaire par l'intermédiaire du ménisque. Le ménisque est une pièce fibrocartilagineuse, avasculaire, qui vient s'interposer entre ces deux surfaces articulaires ; il sépare l'articulation proprement dite en deux compartiments. Il donne attache en avant, au muscle ptérygoïdien latéral*, en arrière, au frein méniscal postérieur ou tissu rétrodiscal très riche en vaisseaux et en nerfs (fig. 14-1).

Cavité glénoïde (coupe)

ou disque

Condyle temporal

i condyle (coupe) Processus coronoïde ou apophyse Bure sigmoïde

coronoïde ou coroné

Fig. 14-1

ATM - coupe au repos.

C'est la pièce-clé de l'articulation temporomandibulaire qui sert à la coalescence entre les deux surfaces articulaires, amortit les traumatismes, et assure une friction normalement tolérable entre les pièces articulaires. De par sa constitution avasculaire, le ménisque est aisément lésé lorsqu'il travaille dans des conditions biomécaniques anormales.

Les moyens d'union. Ils comprennent la capsule, les ligaments, la synoviale, les muscles masticateurs.

* La capsule est un manchon fibreux mince et lâche qui s'insère autour de l'articulation. Elle est faite de fibres verticales, dont certaines vont composer le frein méniscal postérieur et le frein méniscal antérieur.
* Les ligaments comportent :

-
les ligaments propres, latéraux : le ligament latéral externe, court, épais et fort, principal moyen d'union de l'articulation, et le ligament latéral interne, moins résistant, qui consolide la capsule en dedans ;
-
les ligaments accessoires ou extrinsèques : le ligament sphéno-mandibulaire, le ligament ptérygo-mandibulaire, le ligament stylo-mandibulaire.

* La synoviale est une membrane séreuse tapissant la face profonde de la capsule articulaire. Elle sécrète un liquide incolore et visqueux de lubrification articulaire.
* Les muscles masticateurs vont permettre et contrôler la mobilisation de cette articulation :

- le muscle temporal s'insère au niveau de la

fosse temporale et se fixe sur l'apophyse coronoïde*. Il assure l'abaissement-élévation de la mandibule ; le muscle masséter, volumineux, s'applique à la face externe de l'angle de la mandibule en remontant sur la branche. Il assure encore l'abaissement-élévation de la mandibule ; le ptérygoïdien médial*, épais etquadrangulaire, s'étend de l'apophyse ptérygoïde à la face interne de l'angle mandibulaire. Il assure aussi l'abaissement-élévation de la mandibule lorsqu'il se contracte des deux côtés. Lorsqu'il se contracte d'un seul côté, il est un peu diducteur ; le ptérygoïdien latéral, épais et court, en forme de cône tronqué, se compose de deux faisceaux, un supérieur ou sphénoïdal, l'autre inférieur ou ptérygoïdien, distincts en fait au niveau de leur insertion antérieure. Il s'étend horizontalement de l'apophyse ptérygoïde et de la grande aile du sphénoïde au col du condyle mandibulaire. Par ses insertions postérieures au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, le ptérygoïdien latéral fonctionne comme le mobilisateur privilégié du ménisque : il serait essentiel, pour bien des auteurs, dans l'apparition du syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur (SADAM). Il faut ajouter que les mouvements d'avancéerecul sont sous l'action de la contraction des deux ptérygoïdiens latéraux, que les mouvements de latéralité sont sous l'action de la contraction d'un des deux ptérygoïdiens latéraux, et plus encore, du faisceau inférieur du ptérygoïdien (fig. 14-2).

Fig. 14-2 Schéma de l'action des muscles masticateurs au niveau de l'ATM (d'après

M. Pelletier, Anatomie maxillofaciale, Paris, Maloine. 1969,

p. 147, fig. 113).

Temporal Capsule articulaire Ligament latéral externe Ptérygoïdien latéral Ptérygoïdien médial Masséter

La vascularisation Elle est assurée : -en dehors, par les vaisseaux temporaux superficiels, l'artère transverse de la face et les plexus pénarticulaires ; n dedans, par l'artère maxillaire interne, artère mportante et noble, dont tout traumatisme peut avoir des répercussions hémorragiques sévères.

Llnnervation est assurée essentiellement par la Éranche temporo-faciale du nerf facial (VII) : v\ct\e terminale volumineuse supérieure du VK du nerf facial, elle se dirige en avant dans ipaisseur de la parotide et se divise en ses menés terminales. C'est dire son importance > toute chirurgie de l'articulation temporo-manu a re. Mais un autre élément intervient dans bon fonctionnement de l'ATM et dans les raports de conformité anatomique de ses diffé

•its composants : c'est l'arcade dentaire, avec rarbculé dentaire. En effet, lorsque tout est nor

- dents maxillaires et mandibulaires sont :ées selon des rapports tout à fait harmonieux, tteur agencement lors des mouvements de fer-Hure buccale, donc de contact, doit répondre à !Ee harmonie : c'est l'occlusion dentaire corcte. Mais parfois, l'occlusion est perturbée et il

t en résulter des troubles au niveau de l'ATM. t donc une articulation temporo-mandibMéo-dentaire (fig. 14-3).
Principes de l'examen de l'articulation temporo-mandibulaire

plinogatoire est toujours, en clinique, un : fort de l'examen. Il doit faire préciser le

• de la consultation et, parmi tous les signes >ncés par le patient, celui qu'il considère nme le plus important. bit chercher à connaître les caractères de la

"oontanée, provoquée...), pour savoir si i est la conséquence de lésions intra-articules. ou si elle est d'origine neuro-musculaire. bit rechercher dans les antécédents la notion

fun traumatisme (une intubation lors d'une anessie générale, une extraction dentaire difficile, traitement orthodontique par exemple...).

• amen clinique comprend plusieurs phases :

inspection peut apprécier une hypertrophie uni

»nte du menton, une éventuelle cicatrice de la égion de l'ATM ou de la région mentonnière, la

coloration de la peau (fig. 14-4). '-palpation va explorer les deux ATM par applirtion de la pulpe des index de façon symétrique

sur les régions condyliennes. Elle peut déclen-

Pathologie de l'articulation temporo-mandibulaire

cher une douleur à la pression sur l'une ou les

deux ATM.

-
En bouche fermée, elle recherche la position normale du condyle (à 1 cm en avant du tragus*), une dépression anormale pouvant faire évoquer une luxation.
-
En bouche ouverte, elle va apprécier la position des deux condyles, leur symétrie ou leur asymétrie.
-
Pendant les mouvements, le doigt peut percevoir des bruits articulaires sous forme de crépitations ou de véritables craquements ou claquements, parfois audibles. La palpation peut encore sentir toute anomalie de l'ouverture, une latéro-déviation constatable en même temps de visu. Elle peut encore évaluer une certaine laxité ligamentaire, un ressaut, une subluxation (fig. 14-5).

• Mexamen endobuccai doit rechercher en priorité un trouble de l'articulé dentaire, en appréciant aussi :

-
l'évolution et la position des dents de sagesse,
-
les dents absentes non remplacées et les migrations éventuelles,
-
les caries dentaires.

Bilan radiologique - Imagerie

Dans les cas simples, les radiographies habituelles sont souvent suffisantes :

-
radiographies panoramiques (orthopantomogramme) ;
-
téléradiographies de profil ;
-
tomographies en bouche ouverte et en bouche fermée convenables pour apprécier les surfaces articulaires osseuses (fig. 14-6) ;
-
l'IRM est souvent indispensable pour l'étude particulière des syndromes de dysfonctionnement de IATM, car elle permet d'en visualiser tous les éléments (fig. 14-7 à 14-11).

Le praticien peut se trouver alors devant plusieurs situations cliniques.
Résultats de l'examen

Première situation

Ce qui oriente vers une affection inflammatoire, aiguë

Le patient consulte parce qu'il présente quatre signes majeurs :

-
une tuméfaction de la région de l'ATM,
-
l'empâtement et la chaleur de cette tuméfaction,
-
une ouverture buccale réduite,
-
des douleurs, il faut penser à une arthrite aiguë de l'ATM. Des signes généraux sont souvent associés à ce tableau : fièvre, fatigue, insomnie.

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Rg. 14-3 Coupe parasagittale de l'articulation temporoandibulaire passant par le tiers moyen de la tête du condyle de la mandibule.

: Pneumatisation de la portion rétroméatique de Écaille du temporal (située entre la linea îemporalis de snle et la suture pétro-squameuse postérieure). 2 : btsons cellulaires, aéroles médullaires et cavités aéri

s étroites et allongées, orientées sous l'action du éido-mastoïdien (lignes de forces de Lauxs ; type pneumatique de .Mouret et Saban). 3 : e tympano-squameuse postérieure (plus profon: suture tympano-pétreuse). 4 : Conduit auditif

5 : Revêtement du conduit auditif externe : s'amincissant de dehors en dedans du conduit (de 1 mm), et enduite de cérumen ; au-dessous, ndes sébacées et sudoripares tassées les unes «re les autres. 6 : Os tympanal. 7 : Lèvre postérieure

\ ta scissure de Glaser sur laquelle s'ancre l'angle fo-supéro-médial du complexe aponévrotique Efptérygoïdien (ligament tympano-mandibulaire de ara. renforçant postérieurement l'aponévrose interoïdienne de Rouvière et de Ribet + fascicules

•usculaires inconstants de Paturet + aponévrose ptéooro-mandibulaire d'Hovelacque et Virenque). xes reliant le périoste du tympanal à la zone bilaaire de Rees et Kornfeld {bilaminar région ou zone V). fores du faisceau accessoire du péristaphylin me s'immisçant entre les lobules encapsulés du

iparotidien. 10 : Lamina superior de la zone bilamioer stratum + posterior temporal attachment,

ss et Kornfeld = ligament de Sappey). 11 : Coussissu conjonctif aréolaire. 12 : Lamina inferiorde te bilaminaire (lower stratum + posterior mandibuattachment, de Rees et Kornfeld). 13: Pôle paroti

i : Nerf auriculo-temporal. 15 : Trousseau fibreux t la capsule de la parotide au périoste du bord posieur du col du condyle. 16 : Veine maxillaire interne Bue de la jugulaire externe (l'autre branche de division,

rendante, étant la veine temporale superficielle). 17 : maxillaire interne. 18: Tubercule zygomatique

•éneur (= heurtoir de Farabeuf). 19 : Synoviale du artjment temporo-méniscal (plica synovialis PNA ; s postérieurs). 20 : Synoviale du compartiment >co-mandibulaire (replis postérieurs). 21 : Genou ire (vascular knee, de Mahan). 22 : Cavité glé!3 : Bourrelet méniscal postérieur (posterior ne IV de Rees et Kornfeld). 24 : Surface arti

fonctionnelle de la tête du condyle mandibulaire Jie externe de fibres collagènes et élastiques paral

- surface + couche de fibres obliques + zone de

©ration chondrogénique + fibrocartilage sérié, puis ophique, puis à substance fondamentale calci

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fiée + ligne d'érosion et bourgeons vasculaires + zone ostéoïde + zone ossiforme). 25 et 26 :Trabécules d'origine du trajectorium bifidum de la spongiosa mandibulaire qui se divisera en trajectoria dentale et basilare de Walkhoff. 27 : Réseau de la spongiosa de la tête condylienne. 28 : Étui cortical postérieur mince et trajectorium posticum. 29 : Trajectorium transversum. 30 : Étui cortical antérieur épais et trajectorium copulans. 31 : Synoviale du compartiment ménisco-mandibulaire (replis antérieurs). 32 : Condyle temporal (racine transverse de l'apophyse zygomatique du squamosal). 33 : Travées de l'os diploïque. 34 : Planum infratemporale et synoviale du compartiment temporo-méniscal (replis antérieurs).

1. 35 : Nerf temporal profond postérieur issu du tronc temporo-massétérin de la branche terminale antérieure du nerf mandibulaire V3 (ce tronc passe au-dessus du ptérygoïdien latéral pour donner le nerf massétérin et le nerf temporal profond postérieur). 36 : Extension lamellaire antérieure du ménisque (anterior extension + anterior temporal attachment, ou zone I de Rees et Kornfeld = ligament de Pétrequin) comprimée entre le planum infratemporale et le ptérygoïdien latéral (son ancrage sur le périoste qui revêt l'exocrâne est réduit ou absent).
2. 37 : Bourrelet méniscal antérieur (anterior band ou zone Il de Rees et Kornfeld). Entre les deux bourrelets antérieur et postérieur : zone intermédiaire amincie biconcave ou plan-concave (intermediate zone ou zone III de Rees et Kornfeld). 38 : Région abondamment vascularisée du « pied du ménisque » (foot of meniscus = pes de Mahan). 39 : Trousseau fibreux situé entre le bourrelet antérieur et le ptérygoïdien latéral (ici, simplement interposé et vu en coupe), émet des prolongements falciformes divergents sur lesquels prennent insertion des fibres charnues et aponévrotiques de la pars temporalis, de la pars suprazygomatica du maxillo-mandibularis, du ptérygoïdien latéral et de la pars posterior du masseter profundus. 40 : Lame tendineuse de la deuxième couche du ptérygoïdien latéral = 41. 42: Lame tendineuse de la quatrième couche du ptérygoïdien latéral
3. 43 : Lame tendineuse de la sixième couche du ptérygoïdien latéral = 44. 45 : Lame tendineuse de la huitième couche du ptérygoïdien latéral = : Tissu

cellulo-adipeux situé sous le ptérygoïdien latéral. 49 : Fibres charnues et tendineuses de la pars temporalis, lamina profunda (avec, éventuellement, participation de la lamina superficialis). 50 : Corps charnu et tendon inférieur du zygomatico-mandibularis. 51 : Panicules celluloadipeux faisant partie de la boule graisseuse de Bichat (et, éventuellement, bourse séreuse de Grynfelt et Peyron).

(Schéma aimablement réalisé par le Pr Marcel Gaspard pour illustrer ce chapitre.)

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Fig. 14-5

pointe du menton :

Anomalie d'ouveranomalies détec

ture : latéro-déviatées à l'inspection.

tion.

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echerche de I étiologie est complémentaire s circonstances d'apparition brutale de l'affec

! diagnostic étiologique, basé sur l'interrogatoire, relever comme causes : un traumatisme ïrt de l'ATM, les suites d'une inoculation bacînne après injection médicamenteuse dans rticulation, une infection de voisinage avec surnfection d'une cellulite périmaxillaire, d'une

stéomyélite, d'une infection ORL (otite, mastoï(fig. 14-12 et 14-13). rarement, l'atteinte se fait par voie hémato

(arthrite aiguë dans les grandes pyrexies). Quant à une atteinte de l'ATM lors d'une gonococ-B ou d'un rhumatisme articulaire aigu, elle est are.

Gestes utiles : A titre préventif, lors d'une infiltration de l'ATM, il faut observer une aseptie rigoureuse pour éviter toute infection.

Fig. 14-12 et 14-13 IRM : coupe axiale séquence pT1 (14-12), séquence pT1 après injection de gadolinium*, coupe coronale (14-13). Hyposignal du condyle droit (14-12) déplacé en avant. Hypertrophie des parties molles articulaires (14-12 et 14-13) se rehaussant après gadolinium comblant la partie haute de la fosse infratemporale. Anomalie de l'espace masticateur, de l'espace péripharyngé : arthrite de l'ATM avec diffusion à l'espace masticateur, secondaire à une otite

maligne externe non diagnostiquée.

A titre curatif, c'est l'immobilisation de l'articulation, ce qui implique une alimentation liquide, une antibiothérapie en fonction de l'antibiogramme. Habituellement, les résultats de ce traitement sont satisfaisants ; mais s'ils sont mauvais, cette infection devra être drainée chirurgicalement. Lorsque l'inflammation est guérie, il faut mobiliser progressivement l'articulation. La radiographie faite en période aiguë révèle une image floue ; elle n'a donc un véritable intérêt qu'après la disparition des phénomènes infectieux.

Deuxième situation

Ce qui oriente vers une affection d'origine traumatique

|Premier cas| |_e patient consulte parce qu'à la suite d'un traumatisme apparaît une limitation de l'ouverture, une douleur à l'ouverture forcée et à la mastication (abaissement-élévation).

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La radiographie ayant éliminé au préalable une fracture articulaire, il s'agit d'une simple contusion de l'ATM. Linterrogatoire aura retenu comme cause possible d'un éventuel traumatisme, un choc, des soins dentaires ou une intervention chirurgicale ayant entraîné une ouverture forcée pendant de longues durées, tout ce qui peut expliquer un œdème, une hémarthrose, un tiraillement musculaire ou ligamentaire.

Gestes utiles :

C'est la mise au repos de l'articulation, un traitement

par anti-inflammatoires et antalgiques, suivis de la

reprise progressive de la mobilisation.

Lévolution est habituellement favorable, mais, par

fois, elle peut aboutir à l'arthrite chronique.

Deuxième cas| Tout le contexte clinique et radiologique conclut au diagnostic de fracture articulaire (fig. 14-14 à 14-16). Cette situation est traitée dans le chapitre 13 « Traumatologie dentomaxillo-faciale ».

Troisième situation

Ce qui oriente vers une affection d'origine mécanique

Premier cas |_e patient, plus fréquemment une femme, consulte en urgence parce que, lors d'un bâillement, d'un rire aux éclats, d'une ouverture forcée ou exagérée, l'articulation est bloquée en bouche ouverte.

Si l'ouverture buccale est symétrique, la bouche est grande ouverte, et le contact est seulement molaire. Le menton est abaissé, en recul, c'est une luxation bilatérale. La palpation révèle une glène déshabitée, le condyle mandibulaire faisant saillie en avant. Ces signes sont confirmés par la radiographie (fig. 14-17).

Gestes utiles :

Réduction manuelle par la manœuvre de Nélaton.

Selon l'appréciation clinique, on recommandera ou

non le port d'une fronde mentonnière.

Description de la manœuvre de Nélaton Le pra ticien s'installe en face du patient, place les pouces sur les molaires mandibulaires de chaque côté, les autres doigts extrabuccaux empoignant fortement le corps de la mandibule. Il abaisse la symphyse, ce qui va augmenter la béance exis

tante, puis il abaisse fortement les branches monmandibule (14-14), coupe corolle (14-15), coupe axiale tantes en même temps qu'il pratique un mouvesur la branche montante (14-16). Fenêtre osseuse. Fracment de rétropulsion. Lorsque cette manœuvre ture du condyle mandibulaire droit (14-15 et 14-16).

est trop douloureuse et impossible, on la tentera

Déplacement du condyle en dedans et vers le bas. sous anesthésie générale. En cas d'échec on praAscension de la branche montante contemporaine

tique une réduction chirurgicale (fig. 14-18). d'une fracture de la symphyse mentonnière (14-14).

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Fig. 14-17 Luxation antérieure temporo-mandibulaire (schéma d'après M. Dechaume, M. Grellet, P Laudenbach, J. Payen, Précis de stomatologie, 5e éd., Paris, Masson, 1979, p. 257).

I Deuxième cas |_e patient consulte en urgence : la bouche est entrouverte et bloquée dans une position de latéro-déviation avec déviation du menton du côté normal. La glène est déshabitée d'un seul côté, la joue aplatie et tendue du côté anormal, c'est une luxation unilatérale.

Gestes utiles :

C'est également une réduction manuelle par la manœuvre de Nélaton, mais l'action forcée portera plus d'un côté que de l'autre. Lindication d'une fronde mentonnière est à juger là aussi en fonction du contexte clinique et d'une éventuelle récidive. Ces luxations de l'articulation temporo-mandibulaire créant toujours une situation d'angoisse chez les patients, le praticien doit être très rassurant.

! Troisième cas | C'est celui des luxations récidivantes. C'est une situation où la luxation, qu'elle soit uni- ou bilatérale, s'est déjà produite plusieurs fois. La réduction manuelle est facile, mais douloureuse.

Les radiographies montrent des anomalies anatomiques :

-
en bouche fermée, le condyle temporal est plus plat, effacé et le condyle mandibulaire est normal ou déformé ;
-
en bouche ouverte, le condyle mandibulaire a franchi l'obstacle du condyle temporal et passe en avant.


Gestes utiles : Traitement orthopédique avec rééquilibration de l'arti culé, et mise en place d'une fronde mentonnière pen dant quelques jours. Lorsque la luxation se reproduit trop souvent, le trai tement chirurgical s'impose :

-
ménisectomie, de façon à donner plus de profondeur à la cavité glénoïde où le condyle va mieux s'enfoncer, se caler ;
-
amarrage de la mandibule par différents procédés (bandelettes aponévrotiques, fils métalliques) ;
-
butée osseuse avec le zygoma ;
-
mise en place d'une pièce acrylique ; le but de l'intervention dans ces deux cas étant de créer un obstacle, une butée en avant du condyle doit être pratiquée.

Quatrième situation

C'est ce qui oriente vers une affection articulaire chronique

Premier cas C'est un patient qui présente au niveau de l'ATM des douleurs légères lorsqu'elle est au repos, mais qui augmentent lors des mouvements, des craquements. Linterrogatoire met en évidence des poussées douloureuses à ce niveau coïncidant avec des épisodes de rhumatisme.

Ces arthrites chroniques sont souvent associées à plusieurs affections, il faut penser à une lésion articulaire chronique.

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Ces arthrites chroniques se retrouvent dans les arthrites infectieuses, dans la polyarthrite rhumatoïde, dans la spondylarthrite ankylosante (fi