Traumatologie dento-maxillo-faciale

Fractures


C'est un domaine où la face est en première ligne. Les lésions y sont en général spectaculaires et fonctionnelles et les maxillaires occupent une place importante. La présence des organes dentaires complique la situation par leur atteinte propre, par leur rôle dans le tableau anatomo-clinique, par les possibilités de contention des fragments qu'ils offrent et par les complications dont ils peuvent être responsables.



Maxillaires et dents sont des piliers inséparables du diagnostic et du traitement.

Les traumatismes touchent très souvent les - La luxation peut être associée à d'autres dents, mais peuvent intéresser aussi les maxillésions, en particulier une fracture du rebord laires et les bases osseuses : c'est le cas des fracalvéolaire, une ou plusieurs fractures dentaires, tures des maxillaires. Nous aurons donc à étudier : parfois une fracture du maxillaire.

lésions traumatiques des dents, c'est-àdire les luxations, les fêlures et les fractures dentaires (coronaires et radiculaires) ;

lésions traumatiques des maxillaires, -st-à-dire les fractures maxillo-faciales.
Lésions traumatiques des dents
Luxation des dents

I y a luxation lorsqu'à la suite d'un déplacement de la dent, les rapports normaux de la racine avec son support alvéolaire sont modifiés ou perdus. Les incisives maxillaires sont les dents les plus touchées, principalement chez l'enfant et le sujet jeune. La luxation peut se produire également

3ns le cadre des maladies parodontales, ou Micore chez les personnes âgées par vieillisse ment physiologique du desmodonte.
En clinique

- _a luxation peut être incomplète ou isolée. Dans ce cas, il y a déplacement de la dent dans son alvéole, en dehors, en dedans ou latérale ment, avec modification de l'occlusion. Elle peut entraîner un saignement autour du collet de la dent luxée ; les signes fonctionnels sont ceux d'une desmodontite aiguë, en particulier la dou leur (fig. 13-1 et 13-2).


- La luxation peut être complète avec expulsion de la dent : l'alvéole est alors vide ou le plus souvent comblée par un caillot ; les mêmes lésions associées que précédemment doivent être recherchées (fig. 13-3).

Gestes utiles : La radiographie renseigne sur l'état de la racine (exis tence d'une éventuelle fracture du rebord alvéolaire ou d'une fracture radiculaire). Elle permet, en cas de luxation complète, de savoir s'il n'y a pas de fragment dentaire ou osseux rési duels.


En cas de luxation peu importante, habituellement sans déplacement, la surveillance seule s'impose, mais le contrôle de l'occlusion et de la vitalité pulpaire est à faire régulièrement. Lorsque la luxation est plus importante, il faut la réduire très rapidement et en faire la contention par tous les moyens classiques : ligatures, attelles collées, gouttières, etc. Là aussi, le contrôle de l'occlusion doit être très rigoureux (fig. 13-4).

La vitalité pulpaire doit être surveillée dans les semaines suivantes, mais la pulpectomie ne doit pas être faite systématiquement, même lorsque cette vitalité pulpaire est diminuée, car la pulpe peut retrouver son potentiel réparateur complet ultérieurement.

L'antibiothérapie ne doit être prescrite que tout à fait exceptionnellement, s'il existe par exemple une affection générale associée ou d'autres lésions bucco-dentaires graves risquant de s'infecter. En cas de luxation avec enfoncement de la dent dans la partie haute de l'alvéole, il faut rapidement la remettre dans sa position normale et faire la contention adaptée. En cas de luxation complète avec expulsion de la dent, on peut, en tenant compte des délais d'intervention et de conservation de l'organe par la famille ou l'entourage, tenter une réimplantation immédiate avec contention, la pulpectomie pouvant être remise à plus tard, ce qui évite bien des manipulations toujours néfastes à la protection cémentaire. Il faut rappeler :

-
que l'on dispose de 30 minutes pour faire cette réimplantation et que, passé ce délai, toute dent réimplantée s'expose à un taux de rhizalyse important ;
-
que la conservation de la dent expulsée peut se faire dans la bouche de l'enfant lui-même, ou dans celle de sa mère, ou encore dans du lait (la conservation dans de l'eau ou dans un tissu humide est un pis-aller) ;
-
que seules les dents permanentes peuvent

bénéficier d'un tel traitement. En cas d'extraction forcée, ou de chute précoce, un mainteneur d'espace doit éviter le déplacement des dents voisines et les malformations maxillaires consécutives.
Fêlures dentaires

La fêlure doit être distinguée de la fissure :

-
la fissure dentaire correspond à un défaut de structure, une malformation de l'émail ;
-
la fêlure dentaire est accidentelle, c'est une

lésion acquise (fig. 13-5). Létiologie de ces fêlures reconnaît tous les traumatismes directs ou indirects (chocs, mais aussi changements brusques de température, bruxomanie...). En clinique, la fêlure est souvent invisible, le plus souvent méconnue. Ses symptômes peuvent varier de la douleur légère rappelant une simple dentinite, à une douleur très aiguë de pulpite, véritable algie faciale irradiée, ou parfois d'une mortification pulpaire méconnue.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

La mise en évidence de la fêlure peut être réalisée avec un colorant qui, passé sur la dent, laissera une trace au niveau de la lésion alors repérée. Il faut y penser systématiquement lorsque les signes cliniques précédemment décrits sont pré sents, même si l'inspection lors de l'examen semble tout à fait négative.

Lorsque la fêlure est superficielle, la guérison est par fois spontanée ; lorsqu'elle est plus profonde, il faut l'obturer, parfois même faire la pulpectomie. Enfin, la pose d'une couronne est un excellent moyen de prévention contre une fracture secondaire toujours possible.
Fractures dentaires

Elles sont fréquentes et touchent surtout les dents les plus exposées (incisives maxillaires). L'étiologie reconnaît les mêmes causes que pour les fêlures, mais il y a des facteurs favorisants comme la fragilité constitutionnelle propre des dents, les malpositions éventuelles (proalvéolie), les dystrophies (érosions, abrasions, mylolyses), les caries non traitées, les dents dévitalisées, porteuses d'importantes obturations.

En clinique, on distingue :

• Les fractures coronaires, qui comportent :

-
la fracture de l'émail, indolore, justiciable d'un simple polissage de l'aspérité ;
-
la fracture de l'émail et de la dentine, sans atteinte pulpaire (fig. 13-6). C'est le plus souvent la fracture d'un angle d'une incisive dont la symptomatologie se traduit par des signes de desmodontite pendant quelques jours, une légère sensibilité au sucre et au froid. Au bout de quelques jours tout rentre dans l'ordre (fig. 13-7 et 13-8) ;


La fracture de l'émail et de la dentine, avec atteinte pulpaire. Après le traumatisme apparaît une douleur vive, irradiée, augmentée par le froid, le chaud, les signes de pulpite, en somme. La pulpe à nu se présente sous la forme d'un petit bourgeonnement rosé très douloureux et saignant facilement au moindre contact (fig. 13-9).

Gestes utiles :

Dans les deux premiers cas :

-
le contrôle de la vitalité pulpaire pendant plusieurs mois est indispensable, de même que la surveillance de tout changement de teinte de la dent ;
-
le meulage des aspérités peut suffire ; mais parfois la reconstitution de la partie fracturée est nécessaire, sur le plan esthétique.

Dans le troisième cas :

-
il faut pratiquer la pulpectomie et le traitement canalaire. En l'absence de ce traitement, la pulpe va se nécroser et s'infecter (fig. 13-10) ;
-
sur le plan esthétique, on dispose de nombreux moyens de reconstitution de la couronne (composites, couronnes jackets, nouvelles céramiques...) ;
-
dans tous les cas, la radiographie est nécessaire.

Cas particulier : devant une fracture coronaire avec atteinte pulpaire sur une dent immature, cas qui se pose souvent, il faut tenter le coiffage pulpaire, même si après la fermeture de l'apex on procède au traitement endodontique habituel.

Les fractures radiculaires, qui, se présentant sous la forme d'un trait horizontal ou oblique, occupent trois positions : juste au-dessus du collet, vers le milieu de la racine, au niveau de la région apicale (fig. 13-11). Elles peuvent passer inaperçues sur le moment et aboutir parfois à des complications douloureuses ou infectieuses (fig. 13-12 à 13-14). Là encore, ce sont les incisives maxillaires qui sont les plus touchées (fig. 13-15 à 13-18).

Gestes utiles :

daire à une fracture coronaire de ces deux dents temLa radiographie précise le siège exact du trait de fracporaires non traitées.

ture. Lorsqu'il se situe dans la région périapicale, il faut faire le traitement endodontique et enlever le fragment apical par trépanation vestibulaire habituelle (comme pour une résection apicale). Si la fracture est moyenne, de pronostic réservé, on doit s'abstenir de tout geste thérapeutique s'il n'y a ni douleur ni infection. On peut obtenir en effet une consolidation des deux fragments. Dans le cas contraire, on procède au traitement endodontique en embrochant des deux fragments par un tenon radiculaire (fig. 13-19 et 13-20). En cas d'échec, l'extraction

Fig. 13-11 Différents s'impose.

types de fractures radiculaires. 1) Haute : région

Les fractures corono-radiculaires intéressent

apicale.

le plus souvent la partie interne des prémolaires

2) Moyenne : milieu et des molaires maxillaires et des molaires man-

de la racine. dibulaires, parfois encore la partie vestibulaire

3) Basse : juste des incisives maxillaires (voir figure 13-9).

au-dessus du collet.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Rg. 13-15 Fracture

•térale de la moitié

aocaie de la racine ^Hette incisive.

Fig. 13-16 Echec du traitement conservateur dû à la mauvaise obturation canalaire et à la conservation du fragment radiculaire fracturé : formation d'un kyste radiculo-dentaire trois mois après.



Fig. 13-19 Mauvais résultat, car le traitement canalaire n'a pas été réalisé, même si l'embrochage des deux fragments par un cône d'argent semble satisfaisant. La dépose du procédé de contention, la mobilité anormale de la dent et les épisodes infectieux répétés ont nécessité l'extraction.

Selon que la fracture est plus ou moins basse, chaque cas est forcément un cas d'espèce. Il faut essayer, après le traitement endodontique, de reconstituer la dent par les procédés habituels (tenon, inlay, onlay, couronne...) ; mais lorsque la fracture est trop profonde, l'extraction s'impose (fig. 13-21).

Enfin, les fractures comminutives, qui échappent à toute description clinique, sont étudiées selon chaque cas particulier (fig. 13-22).
Fractures maxillo-faciales

Dans les traumatismes cranio-faciaux, ces fractures sont fréquentes, mais comme elles intéressent le plus souvent un polytraumatisé, elles passent parfois au second plan, les autres lésions (traumatisme crânien par exemple) prenant le pas sur le reste malgré souvent une symptomatologie clinique évidente.

Causes

Ce sont :

- les accidents (chutes, chocs localisés, traumatismes divers) et plus spécialement les accidents de la voie publique ;

FFg. 13-21 Fracture corono-radiculaire.

- les causes chirurgicales : certaines extractions difficiles (dents de sagesse et canines mandibulaires incluses en position ectopique) ;

s causes pathologiques: ostéites, tumeurs, ostéoradionécroses.
Notions anatomiques

Elles permettent de comprendre les lésions qui

vent se produire lors d'un traumatisme maxillo-facial. Le massif facial supérieur est la partie fixe, la por

n qui comprend, non seulement les deux maxillares, mais aussi les autres os reliés par des Sutures dentées et surtout biseautées. Le maxillaire et le tiers moyen forment un « puzzle » fixe limitant les cavités fonctionnelles •. orbites, fosses nasales, sinus.


Fig. 13-23

Lignes de faiblesse : vue de face.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Lors d'un choc violent, les fractures ne se produi sent pas au niveau des sutures qui sont résis tantes, mais au niveau des parties creuses que constituent le sinus, les fosses nasales, les orbites, les cellules ethmoïdales*. Ainsi apparaît la notion des lignes de faiblesse et des poutres de résistance du massif facial.

Les lignes de faiblesse sont constituées :

-
pour la ligne supérieure, par les orbites, les fosses nasales ;
-
pour la ligne moyenne, par les fosses nasales, les sinus maxillaires ;
-
pour la ligne inférieure, par les fosses nasales, les

fosses ptérygomaxillaires (fig. 13-23 et 13-24). Les poutres de résistance sont constituées par :

-
le rebord orbitaire,
-
le processus frontal* du maxillaire,

- la voûte palatine,

- \e tripode zygomatique* (fig. 13-25 et 13-26).

et 13-24

Lignes de faiblesse : vue de profil.

et 13-26


Poutres de résistance : vue de profil.


319

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

La mandibule est la partie mobile. C'est un os suspendu au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire. Sa forme en arc de cercle est un élément de résistance. Mais, malgré la texture épaisse de l'os, sa fracture est fréquente : les branches* constituent un des points de faiblesse. La mandibule est un os unique, mobile sur la base du crâne avec des attaches musculaires très puissantes.

Lors d'un choc violent, l'insertion et la direction des muscles jouent un grand rôle, une fracture complète pouvant entraîner un déplacement des deux fragments osseux : en général, la partie postérieure de la mandibule s'élève, tandis que la partie antérieure s'abaisse. Ou bien on observe une rotation, parfois un chevauchement.
Notions physiologiques

En dehors des atteintes cérébrales parfois associées, les fonctions qui peuvent être touchées dans les fractures maxillo-faciales sont la mastication et l'alimentation (fracture des maxillaires), la respiration et l'odorat (fracture de la région centrale naso-ethmoïdienne), la vision (traumatisme orbitaire pouvant atteindre le globe lui-même).

Ces notions physiologiques et anatomiques dessinent la sémiologie des traumatismes maxillofaciaux. Lexamen sera orienté pour vérifier l'intégrité ou l'atteinte des organes qui ont pu être lésés, selon la nature et le siège du traumatisme, en appréciant l'état de leur fonction. On voit donc comment se profile l'examen d'un traumatisé chez qui sont suspectées des fractures maxillo-faciales :

-
localisation des points d'impact du traumatisme par un examen clinique des structures superficielles,
-
localisation des dégâts du squelette par un bon examen radiographique,
-
appréciation des lésions des organes sousjacents et de leur fonction.

Principe de l'examen d'un traumatisé facial

Le traumatisé de la face est menacé par trois dangers : vital, fonctionnel, cosmétique.
Examen des lésions maxillo-faciales

Les signes des lésions maxillo-faciales doivent être recherchés en urgence dès que le danger vital est écarté. Après la réparation des plaies de la face, cet examen suivra plusieurs étapes : l'examen du squelette facial, où les points suivants sont à retenir :

-
la notion établie des deux étages maxillaire et mandibulaire ;
-
la clinique qui doit localiser les fractures et la radiographie qui doit les préciser (fig. 13-27).

Fig. 13-27

Aspect fréquent d'un traumatisé maxillo-facial.
Les signes cliniques généraux des fractures se recherchent par :

-
l'interrogatoire, qui vise à découvrir des signes explicables (impotence, douleurs spontanées) ;
-
l'inspection exobuccale, qui recherche et apprécie les déformations, la luxation, l'état des téguments ;
-
la palpation, qui recherche et apprécie le décalage des reliefs osseux, leur mobilité anormale, les points douloureux ;
-
l'examen endobuccal, qui recherche et apprécie la limitation de l'ouverture, la douleur, une latérodéviation ;
-
l'examen des arcades en bouche ouverte, qui juge d'une rupture éventuelle de leur harmonie, des lésions bucco-dentaires ;

l'examen des arcades en occlusion, qui juge des décalages dentaires et de la perte de l'articulé ;

l'examen des muqueuses, qui complète l'observation endobuccale.

Les signes radiologiques sont recherchés par un bilan d'imagerie en fonction des renseignements fournis par l'examen clinique.
Résultats de l'examen
Formes anatomo-cliniques

Il faut retenir deux notions : le type de fracture (partielle ou complète), son siège.
Fractures du massif facial supérieur

Dans les fractures partielles, on distingue : Les fractures alvéolaires : fractures d'une ou de plusieurs alvéoles avec traumatisme dentaire,

Traumatologie dento-maxillo-faciale

perte de l'articulé, hématome et œdème de la lèvre et de la gencive (fig. 13-28).

Gestes utiles

Réduction immédiate, contention par ligatures, attelles ou gouttières.

Les fractures de la voûte palatine, surtout chez les enfants (chute avec un objet dans la bouche) : on retrouve une plaie palatine, parfois une communication bucco-sinusale, presque toujours un hématome au niveau de la voûte.

Gestes utiles : Suture à points très fins si possible et mise en place d'une plaque palatine protectrice ; ou fermeture par lambeau palatin de glissement. Attention à la nécrose de la muqueuse palatine consé cutive à une mauvaise vascularisation.

Les fractures de la tubérosité se produisent surtout lors de l'extraction de la dent de sagesse et peuvent entraîner une communication bucco-sinusale, de même qu'une hémorragie.

Gestes utiles :

Suture de fermeture et de soutien de la tubérosité et compression pour une bonne hémostase immédiate.

Les fractures du processus frontal du maxillaire sont souvent associées à des fractures des os nasaux* et entraînent parfois des lésions du canal lacrymal (larmoiement).

Gestes utiles

Réduction rapide du déplacement qui se confond

avec le traitement des os nasaux.

Les fractures de l'os zygomatique* s'accompa gnent des signes cliniques suivants : œdème jugal et palpébral, épistaxis, anesthésie de la région infra-orbitaire*, temporo-zygomatique, de la lèvre supérieure, ecchymose sous-conjonctivale du côté blessé (hématome en lorgnette), diplopie* (fig. 13-29 et 13-30).

On retrouve des points douloureux au bord infé rieur de l'orbite et au niveau de l'apophyse frontale du zygomatique. La radiographie objective une opacité du sinus tra duisant un hémosinus*. Il existe deux types de fractures du zygomatique :

- les disjonctions, où le zygomatique est isolé, plus ou moins abaissé, souvent enfoncé dans sa région inférieure ; il en résulte un effacement de la pommette masqué très vite par l'œdème ;

Fig. 13-28

Fig. 13-29 Fracture de l'os zygomatique gauche avec dépression de cette région, ecchymose sous-conjonctivale et atteinte de l'œil.

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

- les fractures vraies, le trait de fracture passant en plein corps du zygomatique (c'est parfois une simple fêlure, mais il peut exister une fracture plurifragmentaire).

Gestes utiles : Réduction rapide en cas d'enfoncement par voie endobuccale ou par voie cutanée en cas de fracture vraie, reposition avec ostéosynthèse en cas de fractures multiples.

Les fractures temporo-zygomatiques* occasionnent une dépression arrondie en arrière de la pommette.

Gestes utiles :

Réduction simple au davier ou avec un crochet, sans contention.
Les fractures des os du nez

Dans les fractures totales, on distingue :

Fractures à trait horizontal

Elles suivent les lignes de faiblesse du massif facial sans intéresser l'arcade dentaire. Ce sont : La fracture de Guérin ou de Lefort I : bilatérale basse, le trait de fracture passe au-dessus des apex et au niveau du plancher des fosses nasales, sous le zygomatique, en détachant toute l'arcade dentaire supérieure. Il y a peu de déformation (fig. 13-31).

Les signes cliniques sont essentiellement buccaux avec une mobilité en bloc de l'arcade maxillaire donnant l'impression d'une prothèse totale instable, ainsi qu'une ecchymose vestibulaire. Il faut noter l'existence du signe de Guérin*. Les troubles de l'articulé dentaire sont absents ou très discrets. Le pronostic est bon.

Gestes utiles : Mise en place d'une fronde élastique ou d'une fronde plâtrée pendant une quinzaine de jours. Vérification régulière de la vitalité pulpaire des dents traumatisées.
Les disjonctions cranio-faciales ou fractures de Lefort II et III, où l'on distingue :

* La fracture de Lefort III, ou disjonction craniofaciale haute, qui sépare tout le massif facial de la base du crâne. Le trait de fracture part de la suture frontonasale et intéresse la suture fronto-maxillaire, la paroi interne de l'orbite et atteint la partie la plus reculée de la fente sphéno-maxillaire où il se divise en deux traits : l'un coupant le processus frontal du zygomatique, l'autre intéressant la base du processus ptérygoïde* (fig. 13-32).
* La fracture de Lefort II, ou disjonction craniofaciale basse, où le trait de fracture part de la partie moyenne des os nasaux, puis intéresse l'apophyse montante du maxillaire, le plancher de l'orbite, la suture zygomatico-maxillaire*, la face postérieure du sinus maxillaire, le processus ptérygoïde à sa partie moyenne (fig. 13-33). Les signes cliniques sont l'œdème avec ecchymose en lorgnette des orbites, déformation de la face avec asymétrie et recul de l'ensemble du massif facial, épistaxis, perte de l'articulé dentaire avec béance incisive, contacts molaires très marqués, existence d'un faux prognathisme de profil, mobilité spontanée ou provoquée de l'étage moyen.

Gestes utiles :

Recherche d'une anesthésie de la lèvre supérieure, d'une otorragie et d'autres fractures associées. Réduction par gouttières vissées et tractions élastiques et contention en gouttière supérieure, appui crânien et tige de jonction.


R§. 13-33 facture de Lefort II.

Factures à trait vertical

ttutissent à la séparation des deux maxildans un plan sagittal, médian ou latéral, à tassement ou au recul d'une hémi-face, très «par rapport à l'autre côté, aboutissant à des

s prématurés des arcades. On distingue : fejonction intermaxillaire, rarement isolée, plus souvent associée à une disjonction cratfabale haute et à une fracture de Guérin, par

aussi associée seulement à une fracture de

• fracture de Bassereau, fracture de la région ramédiane du maxillaire au niveau des aposes montantes ; i fracture de Huet, fracture exo-maxillo-canine

MC un fragment supportant la canine et les préires isolées par deux traits.

factures mandibulaires

xacoe de quelques wts anatomo-pathologiques

Mandibule présente plusieurs points faibles : incisive, région prémolaire, région de ^^HB, col mandibulaire*. légion molaire est particulièrement résistante.

isertions musculaires de la mandibule sont breuses et puissantes et peuvent la protéger surs des traumatismes par leur matelassage,

•manche, en cas de fracture, elles peuvent r tes fragments et provoquer des déplace

^^Hsouvent importants. pénoste, tissu de recouvrement et de protec» de l'os, a une fonction décisive dans la conso-

CBTC* des fragments osseux. l'occlusion, avec ses rapports, qui sera le guide de toute reconstitution correctrice en cas l réparation des fractures mandibulaires.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Ces fractures peuvent être partielles ou complètes selon qu'elles intéressent une partie ou toute la hauteur de l'os mandibulaire. Elles sont directes si le trait de fracture est au point d'application du traumatisme. Elles sont indirectes si la fracture se produit à distance du point d'impact (choc sur le menton et retentissement condylien). La clinique apprend à reconnaître l'existence de plusieurs traits de fractures :

-
trait de fracture unique ;
-
fracture en deux traits : un trait au point d'application et un autre à distance, une fracture en lambda, détachant un troisième fragment ;
-
fracture à traits multiples, ou fractures comminutives (véritable fracas osseux), et les directions des déplacements : angulation, écartement ou décalage, chevauchement, rotation.

Plusieurs signes cliniques sont communs à toutes les fractures mandibulaires : la douleur spontanée ou aggravée par les mouvements, l'impotence fonctionnelle plus ou moins grande, les ecchymoses et hématomes, les œdèmes secondaires. Mais plusieurs signes particuliers doivent être recherchés : déformation, mobilité anormale, troubles de l'occlusion, atteinte du système dentaire.

Fractures de la région dentée ou du corps mandibulaire

Ce sont des fractures ouvertes dans la cavité buccale.

Fractures symphysaires. Ce sont celles de la portion osseuse comprise entre les deux canines : le plus souvent, c'est un trait oblique entraînant un chevauchement ou un trait paramédian provoquant un décalage, ce qui n'exclut pas d'autres variétés (fig. 13-34 et 13-35). Tout traumatisme, avec ou sans trait de fracture, sur la région mentonnière, doit faire rechercher une lésion au niveau des condyles mandibulaires (fig. 13-36).

Fractures du corps mandibulaire. Ce sont celles de la portion osseuse comprise entre la canine et la deuxième molaire mandibulaire (fig. 13-37). A ce niveau, les déplacements sont plus marqués, ce qui entraîne souvent une béance incisive, une latéro-déviation du côté fracturé, un déplacement vestibulaire ou lingual des molaires voisines du trait de fracture. L'anesthésie mentonnière est fréquente (fig. 13-38 à 13-41).

Gestes utiles :

Dans ces différents cas de figures :

-
bilan radiographique simple, complété surtout par un film occlusal permettant d'apprécier le décalage ;
-
extraction, très rapidement, des dents infectées, des racines, des dents mobiles, situées dans le foyer de fracture ;
-
réduction et contention (par ligatures, arcs, gouttières, procédés d'ostéosynthèse, et blocage bimaxillaire) (fig. 13-42).

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique Traumatologie dento-maxillo-faciale

Fig. 13-40 Fracture mandibulaire gauche, spontanée ou traumatique, chez une patiente de 85 ans (l'interrogatoire n'a pas permis de le savoir).

Le corps de la mandibule est réduit à l'état d'une fine baguette osseuse.

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Fractures de l'angle (fig. 13-43)

Elles sont souvent favorisées par l'existence d'une dent de sagesse incluse ou enclavée : en pareil cas, le trait de fracture longe une de ses faces mésiale ou distale (fig. 13-44 à 13-47). Lorsque la dent de sagesse est absente, le trait est en général oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Le déplacement peut être très discret si les frag ments restent bien enserrés par la sangle muscu laire : c'est ce qui arrive parfois, la fracture pouvant alors passer inaperçue. Le déplacement peut être important : la branche est alors attirée vers le haut, en avant et en dehors par le masséter ; le corps* est alors attiré vers le bas et en dedans par le mylo-hyoïdien.

Fig. 13-45 Fracture de l'angle (deux traits parallèles) partant de la racine distale de la 38 et fracture de la racine mésiale complètement détachée du reste de la dent.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Le blocage bimaxillaire a été fait dans la même séance que l'extraction.
utiles

- fracture de l'angle, il faut rechercher une icondylienne du côté opposé, a pas de déplacement ou si ce déplacement me. l'immobilisation des fragments se fait par

^•maxillaire (fig. 13-48). placement est important et que la réduction cie. l'ostéosynthèse est indiquée.
de la région non dentée

es fractures non ouvertes dans la cavité
de la branche

• plus rares et le plus souvent sans déplacette partie de la mandibule est

par une gaine musculaire importante Fig. 13-49 Fracture de la branche de la mandibule.

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Gestes utiles : avant de l'oreille ou dans les mouvements d'ou Simple contention par blocage bimaxillaire pendant verture et de fermeture. trois à quatre semaines.

Fractures condyliennes Elles proviennent le plus souvent d'un traumatisme indirect (choc sur le menton, ou sur la mandibule du côté opposé). Il en existe trois types :

• La fracture sous-condylienne basse, le trait de fracture partant de l'échancrure sigmoïde et se dirigeant, oblique, en bas et en arrière vers le bord postérieur de la branche : habituellement sans déplacement, elle n'entraîne pas non plus de modification de l'occlusion, ce qui la fait passer quelquefois inaperçue (fig. 13-50). Les signes cliniques se ramènent à ceux d'une contusion, avec des douleurs spontanées en

Gestes utiles : Rechercher l'existence d'un deuxième trait sur le corps du côté opposé. Faire une contention pendant 15 à 20 jours, et mobili ser l'articulation progressivement.

• La fracture sous-condylienne haute, avec un trait horizontal décapitant le condyle qui est attiré en avant et en dedans. Le déplacement est important, entraînant une perte de l'occlusion avec une béance incisive et une latéro-déviation (morsure en deux temps) (fig. 13-51 et 13-52).

Gestes utiles : S'assurer à tout prix de la conservation du jeu articu laire et rétablir l'occlusion (par traction élastique le plus souvent).

• La fracture du condyle lui-même, ou fracture capitale, intéressant la tête du condyle habituellement par un trait unique, mais se manifestant parfois par un véritable éclatement du condyle. Le tableau clinique est le même que dans les fractures sous-condyliennes hautes (fig. 13-53).

Gestes utiles : Bilan d'imagerie complet. Devant les risques d'ankylose, le traitement fonction nel ou chirurgical est seul valable.

Fractures associées, bien que rares, elles peuvent être : une fracture de l'os tympanal, une fracture de la racine transverse du zygoma, avec lésion du méat acoustique externe et de la cavité glénoïde.

rragie, le trismus et une déformation plus ou

* ans marquée de la région sont les signes cli
* Oues qui donnent l'éveil.

" Gestes uf/7es : erche d'une fracture du condyle opposé. itierche d'un autre trait de fracture mandibulaire.

Fractures du coroné provoquent une contraction du muscle tem~".-3"^ant un trismus serré. Le processus vue* est alors attiré en haut et en arrière

>-53 Fracture capitale du condyle.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Si les différentes techniques d'imagerie peuvent donner des renseignements très précis sur toutes ces fractures, parfois très complexes, elles ne doivent pas occulter l'exa
men clinique basé surtout sur l'état des
arcades dentaires et les modifications des
contacts occlusaux.




Maxillaires et dents sont des piliers inséparables du diagnostic et du traitement.

Les traumatismes touchent très souvent les - La luxation peut être associée à d'autres dents, mais peuvent intéresser aussi les maxillésions, en particulier une fracture du rebord laires et les bases osseuses : c'est le cas des fracalvéolaire, une ou plusieurs fractures dentaires, tures des maxillaires. Nous aurons donc à étudier : parfois une fracture du maxillaire.

lésions traumatiques des dents, c'est-àdire les luxations, les fêlures et les fractures dentaires (coronaires et radiculaires) ;

lésions traumatiques des maxillaires, -st-à-dire les fractures maxillo-faciales.
Lésions traumatiques des dents
Luxation des dents

I y a luxation lorsqu'à la suite d'un déplacement de la dent, les rapports normaux de la racine avec son support alvéolaire sont modifiés ou perdus. Les incisives maxillaires sont les dents les plus touchées, principalement chez l'enfant et le sujet jeune. La luxation peut se produire également

3ns le cadre des maladies parodontales, ou Micore chez les personnes âgées par vieillisse ment physiologique du desmodonte.
En clinique

- _a luxation peut être incomplète ou isolée. Dans ce cas, il y a déplacement de la dent dans son alvéole, en dehors, en dedans ou latérale ment, avec modification de l'occlusion. Elle peut entraîner un saignement autour du collet de la dent luxée ; les signes fonctionnels sont ceux d'une desmodontite aiguë, en particulier la dou leur (fig. 13-1 et 13-2).


- La luxation peut être complète avec expulsion de la dent : l'alvéole est alors vide ou le plus souvent comblée par un caillot ; les mêmes lésions associées que précédemment doivent être recherchées (fig. 13-3).

Gestes utiles : La radiographie renseigne sur l'état de la racine (exis tence d'une éventuelle fracture du rebord alvéolaire ou d'une fracture radiculaire). Elle permet, en cas de luxation complète, de savoir s'il n'y a pas de fragment dentaire ou osseux rési duels.

En cas de luxation peu importante, habituellement sans déplacement, la surveillance seule s'impose, mais le contrôle de l'occlusion et de la vitalité pulpaire est à faire régulièrement. Lorsque la luxation est plus importante, il faut la réduire très rapidement et en faire la contention par tous les moyens classiques : ligatures, attelles collées, gouttières, etc. Là aussi, le contrôle de l'occlusion doit être très rigoureux (fig. 13-4).

La vitalité pulpaire doit être surveillée dans les semaines suivantes, mais la pulpectomie ne doit pas être faite systématiquement, même lorsque cette vitalité pulpaire est diminuée, car la pulpe peut retrouver son potentiel réparateur complet ultérieurement.

L'antibiothérapie ne doit être prescrite que tout à fait exceptionnellement, s'il existe par exemple une affection générale associée ou d'autres lésions bucco-dentaires graves risquant de s'infecter. En cas de luxation avec enfoncement de la dent dans la partie haute de l'alvéole, il faut rapidement la remettre dans sa position normale et faire la contention adaptée. En cas de luxation complète avec expulsion de la dent, on peut, en tenant compte des délais d'intervention et de conservation de l'organe par la famille ou l'entourage, tenter une réimplantation immédiate avec contention, la pulpectomie pouvant être remise à plus tard, ce qui évite bien des manipulations toujours néfastes à la protection cémentaire. Il faut rappeler :

-
que l'on dispose de 30 minutes pour faire cette réimplantation et que, passé ce délai, toute dent réimplantée s'expose à un taux de rhizalyse important ;
-
que la conservation de la dent expulsée peut se faire dans la bouche de l'enfant lui-même, ou dans celle de sa mère, ou encore dans du lait (la conservation dans de l'eau ou dans un tissu humide est un pis-aller) ;
-
que seules les dents permanentes peuvent

bénéficier d'un tel traitement. En cas d'extraction forcée, ou de chute précoce, un mainteneur d'espace doit éviter le déplacement des dents voisines et les malformations maxillaires consécutives.
Fêlures dentaires

La fêlure doit être distinguée de la fissure :

-
la fissure dentaire correspond à un défaut de structure, une malformation de l'émail ;
-
la fêlure dentaire est accidentelle, c'est une

lésion acquise (fig. 13-5). Létiologie de ces fêlures reconnaît tous les traumatismes directs ou indirects (chocs, mais aussi changements brusques de température, bruxomanie...). En clinique, la fêlure est souvent invisible, le plus souvent méconnue. Ses symptômes peuvent varier de la douleur légère rappelant une simple dentinite, à une douleur très aiguë de pulpite, véritable algie faciale irradiée, ou parfois d'une mortification pulpaire méconnue.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

La mise en évidence de la fêlure peut être réalisée avec un colorant qui, passé sur la dent, laissera une trace au niveau de la lésion alors repérée. Il faut y penser systématiquement lorsque les signes cliniques précédemment décrits sont pré sents, même si l'inspection lors de l'examen semble tout à fait négative.

Lorsque la fêlure est superficielle, la guérison est par fois spontanée ; lorsqu'elle est plus profonde, il faut l'obturer, parfois même faire la pulpectomie. Enfin, la pose d'une couronne est un excellent moyen de prévention contre une fracture secondaire toujours possible.
Fractures dentaires

Elles sont fréquentes et touchent surtout les dents les plus exposées (incisives maxillaires). L'étiologie reconnaît les mêmes causes que pour les fêlures, mais il y a des facteurs favorisants comme la fragilité constitutionnelle propre des dents, les malpositions éventuelles (proalvéolie), les dystrophies (érosions, abrasions, mylolyses), les caries non traitées, les dents dévitalisées, porteuses d'importantes obturations.

En clinique, on distingue :

• Les fractures coronaires, qui comportent :

-
la fracture de l'émail, indolore, justiciable d'un simple polissage de l'aspérité ;
-
la fracture de l'émail et de la dentine, sans atteinte pulpaire (fig. 13-6). C'est le plus souvent la fracture d'un angle d'une incisive dont la symptomatologie se traduit par des signes de desmodontite pendant quelques jours, une légère sensibilité au sucre et au froid. Au bout de quelques jours tout rentre dans l'ordre (fig. 13-7 et 13-8) ;


La fracture de l'émail et de la dentine, avec atteinte pulpaire. Après le traumatisme apparaît une douleur vive, irradiée, augmentée par le froid, le chaud, les signes de pulpite, en somme. La pulpe à nu se présente sous la forme d'un petit bourgeonnement rosé très douloureux et saignant facilement au moindre contact (fig. 13-9).

Gestes utiles :

Dans les deux premiers cas :

-
le contrôle de la vitalité pulpaire pendant plusieurs mois est indispensable, de même que la surveillance de tout changement de teinte de la dent ;
-
le meulage des aspérités peut suffire ; mais parfois la reconstitution de la partie fracturée est nécessaire, sur le plan esthétique.

Dans le troisième cas :

-
il faut pratiquer la pulpectomie et le traitement canalaire. En l'absence de ce traitement, la pulpe va se nécroser et s'infecter (fig. 13-10) ;
-
sur le plan esthétique, on dispose de nombreux moyens de reconstitution de la couronne (composites, couronnes jackets, nouvelles céramiques...) ;
-
dans tous les cas, la radiographie est nécessaire.

Cas particulier : devant une fracture coronaire avec atteinte pulpaire sur une dent immature, cas qui se pose souvent, il faut tenter le coiffage pulpaire, même si après la fermeture de l'apex on procède au traitement endodontique habituel.

Les fractures radiculaires, qui, se présentant sous la forme d'un trait horizontal ou oblique, occupent trois positions : juste au-dessus du collet, vers le milieu de la racine, au niveau de la région apicale (fig. 13-11). Elles peuvent passer inaperçues sur le moment et aboutir parfois à des complications douloureuses ou infectieuses (fig. 13-12 à 13-14). Là encore, ce sont les incisives maxillaires qui sont les plus touchées (fig. 13-15 à 13-18).

Gestes utiles :

daire à une fracture coronaire de ces deux dents temLa radiographie précise le siège exact du trait de fracporaires non traitées.

ture. Lorsqu'il se situe dans la région périapicale, il faut faire le traitement endodontique et enlever le fragment apical par trépanation vestibulaire habituelle (comme pour une résection apicale). Si la fracture est moyenne, de pronostic réservé, on doit s'abstenir de tout geste thérapeutique s'il n'y a ni douleur ni infection. On peut obtenir en effet une consolidation des deux fragments. Dans le cas contraire, on procède au traitement endodontique en embrochant des deux fragments par un tenon radiculaire (fig. 13-19 et 13-20). En cas d'échec, l'extraction

Fig. 13-11 Différents s'impose.

types de fractures radiculaires. 1) Haute : région

Les fractures corono-radiculaires intéressent

apicale.

le plus souvent la partie interne des prémolaires

2) Moyenne : milieu et des molaires maxillaires et des molaires man-

de la racine. dibulaires, parfois encore la partie vestibulaire

3) Basse : juste des incisives maxillaires (voir figure 13-9).

au-dessus du collet.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Rg. 13-15 Fracture

•térale de la moitié

aocaie de la racine ^Hette incisive.

Fig. 13-16 Echec du traitement conservateur dû à la mauvaise obturation canalaire et à la conservation du fragment radiculaire fracturé : formation d'un kyste radiculo-dentaire trois mois après.



Fig. 13-19 Mauvais résultat, car le traitement canalaire n'a pas été réalisé, même si l'embrochage des deux fragments par un cône d'argent semble satisfaisant. La dépose du procédé de contention, la mobilité anormale de la dent et les épisodes infectieux répétés ont nécessité l'extraction.

Selon que la fracture est plus ou moins basse, chaque cas est forcément un cas d'espèce. Il faut essayer, après le traitement endodontique, de reconstituer la dent par les procédés habituels (tenon, inlay, onlay, couronne...) ; mais lorsque la fracture est trop profonde, l'extraction s'impose (fig. 13-21).

Enfin, les fractures comminutives, qui échappent à toute description clinique, sont étudiées selon chaque cas particulier (fig. 13-22).
Fractures maxillo-faciales

Dans les traumatismes cranio-faciaux, ces fractures sont fréquentes, mais comme elles intéressent le plus souvent un polytraumatisé, elles passent parfois au second plan, les autres lésions (traumatisme crânien par exemple) prenant le pas sur le reste malgré souvent une symptomatologie clinique évidente.

Causes

Ce sont :

- les accidents (chutes, chocs localisés, traumatismes divers) et plus spécialement les accidents de la voie publique ;

FFg. 13-21 Fracture corono-radiculaire.

- les causes chirurgicales : certaines extractions difficiles (dents de sagesse et canines mandibulaires incluses en position ectopique) ;

s causes pathologiques: ostéites, tumeurs, ostéoradionécroses.
Notions anatomiques

Elles permettent de comprendre les lésions qui

vent se produire lors d'un traumatisme maxillo-facial. Le massif facial supérieur est la partie fixe, la por

n qui comprend, non seulement les deux maxillares, mais aussi les autres os reliés par des Sutures dentées et surtout biseautées. Le maxillaire et le tiers moyen forment un « puzzle » fixe limitant les cavités fonctionnelles •. orbites, fosses nasales, sinus.


Fig. 13-23

Lignes de faiblesse : vue de face.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Lors d'un choc violent, les fractures ne se produi sent pas au niveau des sutures qui sont résis tantes, mais au niveau des parties creuses que constituent le sinus, les fosses nasales, les orbites, les cellules ethmoïdales*. Ainsi apparaît la notion des lignes de faiblesse et des poutres de résistance du massif facial.

Les lignes de faiblesse sont constituées :

-
pour la ligne supérieure, par les orbites, les fosses nasales ;
-
pour la ligne moyenne, par les fosses nasales, les sinus maxillaires ;
-
pour la ligne inférieure, par les fosses nasales, les

fosses ptérygomaxillaires (fig. 13-23 et 13-24). Les poutres de résistance sont constituées par :

-
le rebord orbitaire,
-
le processus frontal* du maxillaire,

- la voûte palatine,

- \e tripode zygomatique* (fig. 13-25 et 13-26).

et 13-24

Lignes de faiblesse : vue de profil.

et 13-26


Poutres de résistance : vue de profil.


319

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

La mandibule est la partie mobile. C'est un os suspendu au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire. Sa forme en arc de cercle est un élément de résistance. Mais, malgré la texture épaisse de l'os, sa fracture est fréquente : les branches* constituent un des points de faiblesse. La mandibule est un os unique, mobile sur la base du crâne avec des attaches musculaires très puissantes.

Lors d'un choc violent, l'insertion et la direction des muscles jouent un grand rôle, une fracture complète pouvant entraîner un déplacement des deux fragments osseux : en général, la partie postérieure de la mandibule s'élève, tandis que la partie antérieure s'abaisse. Ou bien on observe une rotation, parfois un chevauchement.
Notions physiologiques

En dehors des atteintes cérébrales parfois associées, les fonctions qui peuvent être touchées dans les fractures maxillo-faciales sont la mastication et l'alimentation (fracture des maxillaires), la respiration et l'odorat (fracture de la région centrale naso-ethmoïdienne), la vision (traumatisme orbitaire pouvant atteindre le globe lui-même).

Ces notions physiologiques et anatomiques dessinent la sémiologie des traumatismes maxillofaciaux. Lexamen sera orienté pour vérifier l'intégrité ou l'atteinte des organes qui ont pu être lésés, selon la nature et le siège du traumatisme, en appréciant l'état de leur fonction. On voit donc comment se profile l'examen d'un traumatisé chez qui sont suspectées des fractures maxillo-faciales :

-
localisation des points d'impact du traumatisme par un examen clinique des structures superficielles,
-
localisation des dégâts du squelette par un bon examen radiographique,
-
appréciation des lésions des organes sousjacents et de leur fonction.

Principe de l'examen d'un traumatisé facial

Le traumatisé de la face est menacé par trois dangers : vital, fonctionnel, cosmétique.
Examen des lésions maxillo-faciales

Les signes des lésions maxillo-faciales doivent être recherchés en urgence dès que le danger vital est écarté. Après la réparation des plaies de la face, cet examen suivra plusieurs étapes : l'examen du squelette facial, où les points suivants sont à retenir :

-
la notion établie des deux étages maxillaire et mandibulaire ;
-
la clinique qui doit localiser les fractures et la radiographie qui doit les préciser (fig. 13-27).

Fig. 13-27

Aspect fréquent d'un traumatisé maxillo-facial.
Les signes cliniques généraux des fractures se recherchent par :

-
l'interrogatoire, qui vise à découvrir des signes explicables (impotence, douleurs spontanées) ;
-
l'inspection exobuccale, qui recherche et apprécie les déformations, la luxation, l'état des téguments ;
-
la palpation, qui recherche et apprécie le décalage des reliefs osseux, leur mobilité anormale, les points douloureux ;
-
l'examen endobuccal, qui recherche et apprécie la limitation de l'ouverture, la douleur, une latérodéviation ;
-
l'examen des arcades en bouche ouverte, qui juge d'une rupture éventuelle de leur harmonie, des lésions bucco-dentaires ;

l'examen des arcades en occlusion, qui juge des décalages dentaires et de la perte de l'articulé ;

l'examen des muqueuses, qui complète l'observation endobuccale.

Les signes radiologiques sont recherchés par un bilan d'imagerie en fonction des renseignements fournis par l'examen clinique.
Résultats de l'examen
Formes anatomo-cliniques

Il faut retenir deux notions : le type de fracture (partielle ou complète), son siège.
Fractures du massif facial supérieur

Dans les fractures partielles, on distingue : Les fractures alvéolaires : fractures d'une ou de plusieurs alvéoles avec traumatisme dentaire,

Traumatologie dento-maxillo-faciale

perte de l'articulé, hématome et œdème de la lèvre et de la gencive (fig. 13-28).

Gestes utiles

Réduction immédiate, contention par ligatures, attelles ou gouttières.

Les fractures de la voûte palatine, surtout chez les enfants (chute avec un objet dans la bouche) : on retrouve une plaie palatine, parfois une communication bucco-sinusale, presque toujours un hématome au niveau de la voûte.

Gestes utiles : Suture à points très fins si possible et mise en place d'une plaque palatine protectrice ; ou fermeture par lambeau palatin de glissement. Attention à la nécrose de la muqueuse palatine consé cutive à une mauvaise vascularisation.

Les fractures de la tubérosité se produisent surtout lors de l'extraction de la dent de sagesse et peuvent entraîner une communication bucco-sinusale, de même qu'une hémorragie.

Gestes utiles :

Suture de fermeture et de soutien de la tubérosité et compression pour une bonne hémostase immédiate.

Les fractures du processus frontal du maxillaire sont souvent associées à des fractures des os nasaux* et entraînent parfois des lésions du canal lacrymal (larmoiement).

Gestes utiles

Réduction rapide du déplacement qui se confond

avec le traitement des os nasaux.

Les fractures de l'os zygomatique* s'accompa gnent des signes cliniques suivants : œdème jugal et palpébral, épistaxis, anesthésie de la région infra-orbitaire*, temporo-zygomatique, de la lèvre supérieure, ecchymose sous-conjonctivale du côté blessé (hématome en lorgnette), diplopie* (fig. 13-29 et 13-30).

On retrouve des points douloureux au bord infé rieur de l'orbite et au niveau de l'apophyse frontale du zygomatique. La radiographie objective une opacité du sinus tra duisant un hémosinus*. Il existe deux types de fractures du zygomatique :

- les disjonctions, où le zygomatique est isolé, plus ou moins abaissé, souvent enfoncé dans sa région inférieure ; il en résulte un effacement de la pommette masqué très vite par l'œdème ;

Fig. 13-28

Fig. 13-29 Fracture de l'os zygomatique gauche avec dépression de cette région, ecchymose sous-conjonctivale et atteinte de l'œil.

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

- les fractures vraies, le trait de fracture passant en plein corps du zygomatique (c'est parfois une simple fêlure, mais il peut exister une fracture plurifragmentaire).

Gestes utiles : Réduction rapide en cas d'enfoncement par voie endobuccale ou par voie cutanée en cas de fracture vraie, reposition avec ostéosynthèse en cas de fractures multiples.

Les fractures temporo-zygomatiques* occasionnent une dépression arrondie en arrière de la pommette.

Gestes utiles :

Réduction simple au davier ou avec un crochet, sans contention.
Les fractures des os du nez

Dans les fractures totales, on distingue :

Fractures à trait horizontal

Elles suivent les lignes de faiblesse du massif facial sans intéresser l'arcade dentaire. Ce sont : La fracture de Guérin ou de Lefort I : bilatérale basse, le trait de fracture passe au-dessus des apex et au niveau du plancher des fosses nasales, sous le zygomatique, en détachant toute l'arcade dentaire supérieure. Il y a peu de déformation (fig. 13-31).

Les signes cliniques sont essentiellement buccaux avec une mobilité en bloc de l'arcade maxillaire donnant l'impression d'une prothèse totale instable, ainsi qu'une ecchymose vestibulaire. Il faut noter l'existence du signe de Guérin*. Les troubles de l'articulé dentaire sont absents ou très discrets. Le pronostic est bon.

Gestes utiles : Mise en place d'une fronde élastique ou d'une fronde plâtrée pendant une quinzaine de jours. Vérification régulière de la vitalité pulpaire des dents traumatisées.
Les disjonctions cranio-faciales ou fractures de Lefort II et III, où l'on distingue :

* La fracture de Lefort III, ou disjonction craniofaciale haute, qui sépare tout le massif facial de la base du crâne. Le trait de fracture part de la suture frontonasale et intéresse la suture fronto-maxillaire, la paroi interne de l'orbite et atteint la partie la plus reculée de la fente sphéno-maxillaire où il se divise en deux traits : l'un coupant le processus frontal du zygomatique, l'autre intéressant la base du processus ptérygoïde* (fig. 13-32).
* La fracture de Lefort II, ou disjonction craniofaciale basse, où le trait de fracture part de la partie moyenne des os nasaux, puis intéresse l'apophyse montante du maxillaire, le plancher de l'orbite, la suture zygomatico-maxillaire*, la face postérieure du sinus maxillaire, le processus ptérygoïde à sa partie moyenne (fig. 13-33). Les signes cliniques sont l'œdème avec ecchymose en lorgnette des orbites, déformation de la face avec asymétrie et recul de l'ensemble du massif facial, épistaxis, perte de l'articulé dentaire avec béance incisive, contacts molaires très marqués, existence d'un faux prognathisme de profil, mobilité spontanée ou provoquée de l'étage moyen.

Gestes utiles :

Recherche d'une anesthésie de la lèvre supérieure, d'une otorragie et d'autres fractures associées. Réduction par gouttières vissées et tractions élastiques et contention en gouttière supérieure, appui crânien et tige de jonction.


R§. 13-33 facture de Lefort II.

Factures à trait vertical

ttutissent à la séparation des deux maxildans un plan sagittal, médian ou latéral, à tassement ou au recul d'une hémi-face, très «par rapport à l'autre côté, aboutissant à des

s prématurés des arcades. On distingue : fejonction intermaxillaire, rarement isolée, plus souvent associée à une disjonction cratfabale haute et à une fracture de Guérin, par

aussi associée seulement à une fracture de

• fracture de Bassereau, fracture de la région ramédiane du maxillaire au niveau des aposes montantes ; i fracture de Huet, fracture exo-maxillo-canine

MC un fragment supportant la canine et les préires isolées par deux traits.

factures mandibulaires

xacoe de quelques wts anatomo-pathologiques

Mandibule présente plusieurs points faibles : incisive, région prémolaire, région de ^^HB, col mandibulaire*. légion molaire est particulièrement résistante.

isertions musculaires de la mandibule sont breuses et puissantes et peuvent la protéger surs des traumatismes par leur matelassage,

•manche, en cas de fracture, elles peuvent r tes fragments et provoquer des déplace

^^Hsouvent importants. pénoste, tissu de recouvrement et de protec» de l'os, a une fonction décisive dans la conso-

CBTC* des fragments osseux. l'occlusion, avec ses rapports, qui sera le guide de toute reconstitution correctrice en cas l réparation des fractures mandibulaires.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Ces fractures peuvent être partielles ou complètes selon qu'elles intéressent une partie ou toute la hauteur de l'os mandibulaire. Elles sont directes si le trait de fracture est au point d'application du traumatisme. Elles sont indirectes si la fracture se produit à distance du point d'impact (choc sur le menton et retentissement condylien). La clinique apprend à reconnaître l'existence de plusieurs traits de fractures :

-
trait de fracture unique ;
-
fracture en deux traits : un trait au point d'application et un autre à distance, une fracture en lambda, détachant un troisième fragment ;
-
fracture à traits multiples, ou fractures comminutives (véritable fracas osseux), et les directions des déplacements : angulation, écartement ou décalage, chevauchement, rotation.

Plusieurs signes cliniques sont communs à toutes les fractures mandibulaires : la douleur spontanée ou aggravée par les mouvements, l'impotence fonctionnelle plus ou moins grande, les ecchymoses et hématomes, les œdèmes secondaires. Mais plusieurs signes particuliers doivent être recherchés : déformation, mobilité anormale, troubles de l'occlusion, atteinte du système dentaire.

Fractures de la région dentée ou du corps mandibulaire

Ce sont des fractures ouvertes dans la cavité buccale.

Fractures symphysaires. Ce sont celles de la portion osseuse comprise entre les deux canines : le plus souvent, c'est un trait oblique entraînant un chevauchement ou un trait paramédian provoquant un décalage, ce qui n'exclut pas d'autres variétés (fig. 13-34 et 13-35). Tout traumatisme, avec ou sans trait de fracture, sur la région mentonnière, doit faire rechercher une lésion au niveau des condyles mandibulaires (fig. 13-36).

Fractures du corps mandibulaire. Ce sont celles de la portion osseuse comprise entre la canine et la deuxième molaire mandibulaire (fig. 13-37). A ce niveau, les déplacements sont plus marqués, ce qui entraîne souvent une béance incisive, une latéro-déviation du côté fracturé, un déplacement vestibulaire ou lingual des molaires voisines du trait de fracture. L'anesthésie mentonnière est fréquente (fig. 13-38 à 13-41).

Gestes utiles :

Dans ces différents cas de figures :

-
bilan radiographique simple, complété surtout par un film occlusal permettant d'apprécier le décalage ;
-
extraction, très rapidement, des dents infectées, des racines, des dents mobiles, situées dans le foyer de fracture ;
-
réduction et contention (par ligatures, arcs, gouttières, procédés d'ostéosynthèse, et blocage bimaxillaire) (fig. 13-42).

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique Traumatologie dento-maxillo-faciale

Fig. 13-40 Fracture mandibulaire gauche, spontanée ou traumatique, chez une patiente de 85 ans (l'interrogatoire n'a pas permis de le savoir).

Le corps de la mandibule est réduit à l'état d'une fine baguette osseuse.

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique
Fractures de l'angle (fig. 13-43)

Elles sont souvent favorisées par l'existence d'une dent de sagesse incluse ou enclavée : en pareil cas, le trait de fracture longe une de ses faces mésiale ou distale (fig. 13-44 à 13-47). Lorsque la dent de sagesse est absente, le trait est en général oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Le déplacement peut être très discret si les frag ments restent bien enserrés par la sangle muscu laire : c'est ce qui arrive parfois, la fracture pouvant alors passer inaperçue. Le déplacement peut être important : la branche est alors attirée vers le haut, en avant et en dehors par le masséter ; le corps* est alors attiré vers le bas et en dedans par le mylo-hyoïdien.

Fig. 13-45 Fracture de l'angle (deux traits parallèles) partant de la racine distale de la 38 et fracture de la racine mésiale complètement détachée du reste de la dent.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Le blocage bimaxillaire a été fait dans la même séance que l'extraction.
utiles

- fracture de l'angle, il faut rechercher une icondylienne du côté opposé, a pas de déplacement ou si ce déplacement me. l'immobilisation des fragments se fait par

^•maxillaire (fig. 13-48). placement est important et que la réduction cie. l'ostéosynthèse est indiquée.
de la région non dentée

es fractures non ouvertes dans la cavité
de la branche

• plus rares et le plus souvent sans déplacette partie de la mandibule est

par une gaine musculaire importante Fig. 13-49 Fracture de la branche de la mandibule.

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique

Gestes utiles : avant de l'oreille ou dans les mouvements d'ou Simple contention par blocage bimaxillaire pendant verture et de fermeture. trois à quatre semaines.

Fractures condyliennes Elles proviennent le plus souvent d'un traumatisme indirect (choc sur le menton, ou sur la mandibule du côté opposé). Il en existe trois types :

• La fracture sous-condylienne basse, le trait de fracture partant de l'échancrure sigmoïde et se dirigeant, oblique, en bas et en arrière vers le bord postérieur de la branche : habituellement sans déplacement, elle n'entraîne pas non plus de modification de l'occlusion, ce qui la fait passer quelquefois inaperçue (fig. 13-50). Les signes cliniques se ramènent à ceux d'une contusion, avec des douleurs spontanées en

Gestes utiles : Rechercher l'existence d'un deuxième trait sur le corps du côté opposé. Faire une contention pendant 15 à 20 jours, et mobili ser l'articulation progressivement.

• La fracture sous-condylienne haute, avec un trait horizontal décapitant le condyle qui est attiré en avant et en dedans. Le déplacement est important, entraînant une perte de l'occlusion avec une béance incisive et une latéro-déviation (morsure en deux temps) (fig. 13-51 et 13-52).

Gestes utiles : S'assurer à tout prix de la conservation du jeu articu laire et rétablir l'occlusion (par traction élastique le plus souvent).

• La fracture du condyle lui-même, ou fracture capitale, intéressant la tête du condyle habituellement par un trait unique, mais se manifestant parfois par un véritable éclatement du condyle. Le tableau clinique est le même que dans les fractures sous-condyliennes hautes (fig. 13-53).

Gestes utiles : Bilan d'imagerie complet. Devant les risques d'ankylose, le traitement fonction nel ou chirurgical est seul valable.

Fractures associées, bien que rares, elles peuvent être : une fracture de l'os tympanal, une fracture de la racine transverse du zygoma, avec lésion du méat acoustique externe et de la cavité glénoïde.

rragie, le trismus et une déformation plus ou

* ans marquée de la région sont les signes cli
* Oues qui donnent l'éveil.

" Gestes uf/7es : erche d'une fracture du condyle opposé. itierche d'un autre trait de fracture mandibulaire.

Fractures du coroné provoquent une contraction du muscle tem~".-3"^ant un trismus serré. Le processus vue* est alors attiré en haut et en arrière

>-53 Fracture capitale du condyle.

Traumatologie dento-maxillo-faciale

Si les différentes techniques d'imagerie peuvent donner des renseignements très précis sur toutes ces fractures, parfois très complexes, elles ne doivent pas occulter l'exa
men clinique basé surtout sur l'état des
arcades dentaires et les modifications des
contacts occlusaux.