DENTS ET SINUS

Les sinus et la bouche sont des voisins qui vivent bien quand ils sont séparés.
M. Rochette

Les apex de certaines dents, essentiellement les prémolaires et les molaires maxillaires, occupent, par rapport au sinus maxillaire sus-jacent et tout proche, une position particulière de proximité ou de contiguïté (fig. 2-111).
Cette condition anatomique conduit aux notions essentielles suivantes :
Certaines affections dentaires peuvent créer des affections sinusiennes.
Une affection sinusienne peut avoir un reten-tissement sur le système dentaire sous-jacent et engendrer des signes cliniques bucco-den-taires.
Certains traumatismes peuvent toucher en même temps les dents et le sinus.
Ces notions vont en permanence éclairer le dia-gnostic, en mettant en valeur le rôle des dents, ou en éliminant les dents suspectées et la conduite à tenir qui découle de la valeur de ce diagnostic. Les rapports anatomiques entre les dents et le sinus maxillaire aident à mieux comprendre les dif-férentes situations cliniques que nous aurons à envisager.

Rappels anatomo-cliniques

Il existe dans ce territoire, des rapports osseux, des rapports de vascularisation, des rapports d'innervation.
Rapports osseux
Ils sont régis par les dents sinusiennes et par le sinus maxillaire.
Les dents sinusiennes sont surtout, par ordre de fréquence, les premières molaires, les deuxièmes prémolaires, et les deuxièmes molaires perma-nentes.
Parfois, les autres dents peuvent intervenir dans certaines conditions anatomiques et morpholo-giques particulières. Certaines dents incluses (canines et prémolaires) peuvent être en cause. Le sinus maxillaire est une cavité pneumatique creusée dans l'épaisseur du massif facial. Ses parois osseuses sont tapissées d'une muqueuse à épithélium cilié comme celle de toutes les voies aériennes. Il se développe en fonction de la crois-
sance de l'os maxillaire, en rapports étroits avec l'évolution dentaire (fig. 2-112). Lorsqu'il atteint sa forme définitive, à partir de l'adolescence, le sinus maxillaire présente, en plus de toutes les parois qui le composent, un bord inférieur : c'est le plancher du sinus qui est la zone la plus déclive et, par là même, la zone préférée de « résidence » de l'inflammation, des infections et des suppura-tions sinusiennes. C'est par le plancher du sinus qu'ont lieu les échanges entre les dents et la cavité sinusienne. La couche d'os spongieux qui sépare la muqueuse sinusienne et les racines des dents sinusiennes, ou « dents antrales », a une épaisseur variable selon les individus ; cette épais-seur manque parfois dans le cas de certains sinus très pneumatisés, où les racines dentaires vien-nent affleurer le plancher, voire dessiner des reliefs à l'intérieur du sinus (fig. 2-113). Plus cette couche d'os spongieux est mince, plus les risques d'effraction sont importants (risque tumoral, risque infectieux, risque trau-matique) (fig. 2-114).

Rapports de vascularisation

La vascularisation est assurée par l'artère maxil-laire* et ses différentes branches. Des rameaux des artères palatine supérieure ou descendante, alvéolaire supéro-postérieure, alvéolaire supéro-antérieure vont aux sinus, aux dents, à l'os alvéo-laire.

Rapports d'innervation

^innervation est fournie par les branches du nerf maxillaire*.
Remarques
En dehors de ces considérations générales, deux remarques s'imposent :
Lexistence au niveau de l'os spongieux, en plus de ces éléments vasculaires et nerveux, d'une multitude de petits rameaux vasculo-nerveux cheminant de la muqueuse sinusienne aux régions apicales et à l'os alvéolaire. Ce sont des voies possibles d'extension secondaire d'infec-tion d'un organe à un autre.
Les modifications possibles de ces rapports chez les édentés, dus à un affaissement et une résorption des crêtes alvéolaires.
Ainsi, une infection dentaire peut se propager au sinus maxillaire et l'extraction de certaines dents peut provoquer une brèche sinusienne. Ce sont ces rapports de mauvais voisinage que nous envi-sagerons : ils surviennent exclusivement chez l'adulte, car, chez l'enfant, les sinus et les dents temporaires n'ont que des rapports éloignés ; les germes des dents permanentes les séparent, les isolent, en formant une véritable barrière. On peut, en revanche, observer chez l'enfant, non pas des sinusites d'origine dentaire, mais de véri-tables ostéomyélites maxillaires, heureusement exceptionnelles.

Étude des rapports dents-sinus sur le plan clinique

La clinique nous amène à considérer plusieurs situations en pratique courante.
• C'est l'oto-rhino-laryngologiste, ou le généra liste, qui voit en premier le patient qui se plaint d'un ou des sinus maxillaires.
Lexamen ORL est négatif : le patient est adressé au chirurgien-dentiste pour rechercher une cause dento-maxillaire et instituer un traite-ment. Il s'agit donc, dans ce cas, de rechercher et d'étudier les manifestations sinusiennes d'origine dentaire.
Le patient consulte d'abord le chirurgien-den-tiste, car il a des douleurs au niveau de plusieurs dents maxillaires. Lexamen dento-maxillaire est négatif : le patient est adressé à l'ORL pour rechercher une cause naso-sinusienne et insti-tuer un traitement. Il s'agit donc, dans ce cas, de rechercher et d'étudier les manifestions den-taires d'origine sinusienne.
Le patient est victime d'un traumatisme. C'est un accident, ou un acte opératoire malheureux (le plus souvent l'effraction du plancher lors d'une extraction dentaire avec ou sans refoule-ment de racine dans le sinus).
Il s'agit donc, dans ce cas, d'apprécier l'impor-tance du traumatisme et de savoir ce qu'il faut faire.
Première situation
Manifestations sinusiennes d'origine dentaire
Ce sont essentiellement les algies sinusiennes, les sinusites d'origine dentaire et, secondaire-ment, les tumeurs d'origine dentaire à évolution sinusienne.
Les algies sinusiennes d'origine dentaire
/Ce sont des algies faciales symptomatiques, secondaires qui sont en rapport avec une irritation du nerf maxillaire.
En pratique courante, les choses se passent de la façon suivante :

Il s'agit d'examiner un patient qui a mal dans la région sinusienne : l'ORL, le généraliste, parfois le neurologue, n'ont pas trouvé d'étiologie aux douleurs.
Il s'agit de retrouver une lésion dento-maxillaire causale. Il faut être sûr qu'il s'agit bien d'une algie faciale symptomatique secondaire (le dia-gnostic différentiel se fait surtout avec la névral-gie faciale essentielle), et de pouvoir reconnaître la cause dentaire responsable.
Deux cas sont possibles :
La cause bucco-dentaire est certaine, facile à mettre en évidence. C'est la traduction d'irradia-tions au niveau des branches du nerf maxillaire dont la cause est une affection typique et connue. Elle peut être une pulpite aiguë ou purulente, une desmodontite aiguë, un abcès apical ou parodon-tal, en formation ou chronique, plus rarement, une alvéolite récente, une cause muqueuse...
La cause bucco-dentaire est moins évidente et l'irradiation est importante. Elle peut être une pulpite chronique, un granulome, un syndrome du septum, une dent en désinclusion, parfois une dent incluse (mais selon sa position par rap-port au sinus et aux éléments nerveux), un syn-drome de dysfonctionnement de l'ATM, une cause muqueuse, une algie psychogène (stoma-todynie).

L'examen doit être méthodique et comporte deux parties :

• L'interrogatoire qui doit faire préciser les carac tères de la douleur - où, quand, comment se manifeste-t-elle ? - et les autres signes qui concourent au diagnostic : les points doulou reux, l'existence d'une zone d'excitation, les troubles de la sensibilité, les troubles vasomo- teurs associés, l'atteinte possible des autres branches du V ou d'autres nerfs crâniens.
Ces différents éléments permettent d'identifier la douleur :
Habituellement, il s'agit d'une douleur située dans la région de la tubérosité, dans la région zygomato-malaire, dans la région du nerf infra-orbitaire*.
Souvent, il y a des irradiations au niveau de l'ar-cade dentaire, dans la région temporale.
Parfois, les douleurs intéressent d'autres sinus que le sinus maxillaire, les régions fronto-orbi-taires en particulier : ce sont des douleurs pro-fondes, sourdes.
Parfois encore, elles sont limitées, mais suivent le trajet d'un nerf. Elles sont constantes, avec paroxysmes, provoquées ou exagérées par une cause irritative externe.
En somme, rien ne fait penser à une douleur de cause bucco-dentaire.
• L'examen dentaire proprement dit doit faire pré ciser l'origine de la douleur.

Il faut en premier lieu examiner les dents sinu-siennes : c'est alors la recherche de caries, le contrôle des obturations, l'appréciation de la teinte des dents, de la percussion, des tests thermiques, de la palpation gingivale ; c'est après seulement qu'il faut examiner les radiographies (fig. 2-115).
Il faut ensuite examiner les muqueuses et les maxillaires dans leur totalité, en pensant toujours aux synalgies.
Les algies sinusiennes d'origine dentaire ont
les particularités suivantes :
elles siègent dans le territoire du nerf maxillaire,
ce sont des algies faciales symptomatiques,
ce sont des algies sans troubles objectifs de la sensibilité.
Fig. 2-116 Ostéite périapicale au niveau de la 15 incom-plètement traitée. Le processus infectieux s'est propagé au sinus après avoir refoulé et aminci la muqueuse sinusienne.
Gestes utiles :
S'il existe une cause bucco-dentaire, elle doit être supprimée rapidement (soins, extractions, rééquili-bration de l'occlusion, etc.).
Les algies psychogènes (stomatodynies), peuvent être éliminées par les diagnostics différentiels lors-qu'on en connaît la symptomatologie, car elles s'ac-compagnent toujours d'autres signes cliniques (picotements, brûlures au niveau de la langue ou de la cavité buccale, etc.).
Le bilan radiographique est aussi très important.
Sinusites d'origine dentaire
Ce sont essentiellement les sinusites maxillaires qui sont en cause.
En pratique courante, les choses se passent de la façon suivante :
Il s'agit d'un patient souffrant d'une sinusite maxillaire, pour lequel l'ORL demande au chirurgien-dentiste de confirmer la cause dentaire suspectée et de la traiter.
Il s'agit d'un patient qui a une affection bucco-dentaire et chez lequel le chirurgien-dentiste découvre une sinusite maxillaire pour laquelle il demande l'avis de l'ORL

Il s'agit en somme de la diffusion de l'infection dentaire au sinus maxillaire. Il n'y a pas de sinusite d'origine dentaire sans infection dentaire.
Les causes de ces sinusites, recherchées par l'examen bucco-dentaire sont :
des causes infectieuses : dents mortifiées ou incomplètement traitées, infections apicales aiguës ou chroniques, kystes infectés, dents enclavées ou en désinclusion, syndrome paro-dontal et parodontites... (fig. 2-116) ;
des causes traumatiques provoquées : ouverture du sinus au cours de l'extraction d'une dent infectée, corps étranger intrasinusien (racine dentaire expulsée, pâte obturatrice débordant dans le sinus), traumatisme lors d'une fracture du maxillaire (fig. 2-117 à 2-121).
Quelques notions pathogéniques sont à retenir :
- Linfection dentaire se propage au sinus,
par continuité, lorsque les apex sont en contact étroit avec le sinus,
par ostéite, l'infection se faisant lentement de proche en proche,
par contiguïté, l'infection se faisant par passage dans les canalicules intraosseux.

- Le sinus se prête facilement à l'infection à cause de sa configuration anatomique et de son mau vais drainage.
Étude clinique
Les sinusites maxillaires se répartissent en trois formes cliniques :
l'empyème du sinus,
la sinusite aiguë,
la sinusite chronique.
• Lempyème du sinus Il est très rare : c'est l'ouverture brutale dans le Sinus d'une collection purulente d'origine dentaire, quelle qu'en soit la cause (fig. 2-122). On distingue deux périodes sur le plan clinique :
- la période dentaire aiguë avec des signes de desmodontite aiguë se compliquant de l'appari-
tion d'une cellulite vestibulaire, ou de la progression de la collection dans le sinus ; la période sinusienne avec arrêt brutal de la douleur, mouchage par une narine avec cacosmie*, guérison en cas d'extraction rapide, sinon passage au stade de sinusite aiguë ou chronique.
La sinusite aiguë est rarement d'origine dentaire. Ce n'est pas une sinusite primitive, mais une sinusite chronique en poussée réchauffée lorsqu'il y a une cause dentaire responsable (infection pul-paire compliquée, traumatisme d'intervention). Les signes cliniques sont essentiellement : la douleur dentaire, la douleur sinusienne. On distingue deux périodes sur le plan clinique : la période de sinusite catarrhale avec des signes généraux, des douleurs dentaires aiguës, des douleurs sinusiennes ;
la période de suppuration avec mouchage et douleurs.
Le diagnostic se fait sur : les signes douloureux qui sont très spécifiques dans les sinusites aiguës : douleurs intenses, périodiques et à heures fixes, bien localisées au niveau du sinus maxillaire, disparaissant avec l'évacuation du pus. La palpation révèle trois points douloureux nets : au niveau du trou infraorbitaire, au niveau de la fosse canine, au niveau de la tubérosité maxillaire. Les signes dentaires habituels sont à rechercher. Les signes généraux (fièvre, asthénie) se superposent bien aux signes d'infection et de suppuration, révélés par l'interrogatoire : mouchage d'un seul côté, cacosmie, et par l'examen rhinoscopique. Tous ces éléments cliniques font facilement le diagnostic. Lexamen radiographique le confirme.
La sinusite chronique est fréquemment d'origine dentaire.
La sinusite chronique peut avoir débuté lors d'une affection grippale par exemple. Elle a pu être entretenue par des foyers apicaux infectieux, mais, souvent la sinusite maxillaire d'origine dentaire est d'emblée chronique.

En pratique courante, les choses se passent de la façon suivante : il y a eu des douleurs dentaires dans la région prémolaire-molaire, mais les rapports entre les signes dentaires de début et ces douleurs ont été négligés : les dents ont été soignées, mais sans contrôle, et l'infection dans la région sinusienne s'est développée par ostéite du plancher.
Puis, brutalement, apparaissent des douleurs dif-fuses, une obstruction nasale, un mouchage de pus. Le patient consulte alors l'ORL. Cette forme est typique, l'affection sinusienne s'est installée. Linterrogatoire et l'examen clinique confirment la notion de signes dentaires et sinusiens anciens. Il faut rechercher les signes suivants : Pour les signes fonctionnels de la sinusite chronique :
écoulement nasal unilatéral de pus, continu ou intermittent,
obstruction nasale et cacosmie subjective,
il y a peu ou pas de douleurs, mais des signes de voisinage régionaux ou généraux : algies des régions voisines, pharyngites, bronchites, infections digestives, signes d'infection générale.
Pour les signes fonctionnels d'affections dentaires :
mortification pulpaire, desmodontite ancienne,
cause parodontale,
cause traumatique, moins souvent.
Les signes physiques de la sinusite chronique sont :
la présence de pus dans la narine,
la recherche des points douloureux à la pression dans la région génienne,
la diaphanoscopie*, montrant une atteinte du sinus qui ne s'éclaire pas.
Des examens complémentaires peuvent confirmer ce diagnostic :
la rhinoscopie montrant la présence de pus,
la ponction ramenant un liquide purulent qui confirme le diagnostic,
l'examen radiographique qui montre une opacité complète du sinus, soit une image en