Pathologie de la muqueuse buccale

Celui qui ne sait pas ce qu'il cherche, ne comprend pas ce qu'il trouve.

Claude Bernard

Il est bien de connaître beaucoup de choses. Mais, en pathologie, il est mieux

de connaître des choses utiles, adaptées aux situations rencontrées couram

ment dans le cadre de la clinique quotidienne.

Reconnaissance et signification clinique des lésions de la muqueuse buccale
>se buccale a une pathologie, très variée 'enseignements. Elle met en évidence : -ique recherché, mais elle offre aussi rcé certains signes et symptômes qui : e diagnostic des lésions.

•marque importante : le dépistage systématique des lésions

n fondamentale est celle d'examen sysique de la muqueuse buccale. Cela veut dire toute circonstance, lors de toute consulta


tion, l'état de cette muqueuse doit être inspecté, vérifié. Cette notion met l'accent sur l'importance de la prévention et du dépistage souvent d'éventuelles lésions, en particulier les lésions précancéreuses et cancéreuses de la muqueuse buccale. C'est là

l'idée maîtresse du dépistage de certaines affections et la compréhension de certains syndromes.

Une stomatite, par exemple, est une inflammation de la muqueuse buccale ; elle peut avoir plusieurs aspects, plusieurs localisations, donc plusieurs formes cliniques mais aussi plusieurs causes. Certaines tumeurs de la muqueuse buccale sont limitées, d'évolution lente, leur formation étant habituellement liée à un processus local irritatif : ce sont essentiellement les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale (fig. 15-1 et 15-2). D'autres, par contre, présentent des caractères particuliers : induration, bourgeonnement, saignement, rapidité d'évolution.

Fig. 15-1 et 15-2 Tumeur palatine évoluant depuis plusieurs années, manifestement d'origine traumatique : écrasement de la muqueuse par tassement de la prothèse.

Tumeur souple, bien limitée, non hémorragique, tout à fait bénigne cliniquement.

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Elles doivent faire penser immédiatement à des tumeurs malignes (fig. 15-3). L'état de cette muqueuse donne l'alarme (fig. 15-4).

Rappel anatomo-physio-pathologique
Il importe de rappeler plusieurs points :

La muqueuse buccale comporte deux couches, l'épithélium en surface, d'origine ectodermique, très fin et souple ; le chorion, sous-jacent, d'origine mésodermique, plus épais, contenant vascularisation et innervation.

Elle a une vascularisation très riche. Son innervation détermine la sensibilité tactile, gustative et thermique.

Elle a de multiples fonctions, principalement un rôle protecteur ainsi qu'un important pouvoir d'absorption et d'élimination, ce qui en fait une voie d'administration privilégiée des médicaments. Son pouvoir d'élimination, permet, en contrepartie, l'évacuation de dépôts médicamenteux, de sels toxiques et de germes pathogènes.

Elle possède un pouvoir bactériostatique spécifique, mais augmenté par l'action de la salive, du mucus et de l'appareil lymphoïde.

Elle a un pouvoir cicatrisant remarquable qui permet, très rapidement, la guérison, et presque toujours sans cicatrice, de toutes les agressions des traumatismes ou des lésions infectieuses.

A l'état normal, il existe un équilibre qui assure à cette muqueuse son aspect anatomique habi


tuel, mais cet équilibre peut être modifié par des facteurs divers dont il convient d'apprécier le rôle plus ou moins déterminant selon chaque cas. La flore buccale est très riche ; elle comporte des germes aérobies, anaérobies, des virus, des champignons, des parasites. A l'état d'équilibre, cette flore est saprophyte ; mais elle peut devenir pathogène dans certaines conditions : c'est ce déséquilibre qui produira les lésions.

Étiologie des lésions
Pour produire des lésions, il faut, le plus souvent, des causes locales et générales.

Les causes favorisantes locales. Ce sont le tabac, l'alcool, les caries, les racines dentaires, les dents fracturées, par les blessures qu'elles peuvent provoquer, les épines irritatives de toutes sortes avec les traumatismes des prothèses, le bimétallisme, l'action des dépôts de poussières dans certaines professions, la mauvaise hygiène, en somme, tout ce qui fait la septicité bucco-dentaire. Ces facteurs locaux ont un rôle essentiel dans la formation et l'apparition des lésions, surtout des lésions précancéreuses et cancéreuses.

Les causes favorisantes générales. Elles interviennent principalement dans les maladies infectieuses et virales, dans les intoxications endogènes ou exogènes (accidentelles, médica

ses. professionnelles), dans les avitamins les maladies sanguines, dans les s endocriniens, dans l'allergie... sent principalement par diminution de la

de la muqueuse, par modification du ne salivaire, de la formule sanguine, par butai d'un micro-organisme latent sous l'in

(Tune action exogène, médicamenteuse, ^He ou autre.

Sont encore à considérer :

n qui varie selon les individus et qui est dépendance de la race, du sexe, de l'hé'âge, des données physiologiques et

^^HolDQtques du moment ; dîtions de vie, du climat, de la profes

pathologie infectieuse qui est l'une des ^disposantes, puisque la diminution à immunitaires va créer un désébioJogique au niveau de la cavité buc

mentation où entrent en jeu les carences mes A, B et surtout C et PP ; nubles endocriniens pouvant influer sur le

•^ent biologique de la muqueuse bucn particulier chez la femme (règles, grosses^ oause) ; maladies sanguines, dont la traduction par s»ons de la muqueuse buccale est freine nerveux.

ibons d'idiosyncrasie (prédisposition conswielle, sensibilisation) qui peuvent interve

ces causes font apparaître et comprendre

•Ot DP très importante « d'organisme tout ». buccal local, et la septicité bucco-dentaire ^•te, jouent un rôle considérable dans l'ap

. la modification et l'aggravation des affecs de la muqueuse buccale.

Principes fondamentaux d'examen de la muqueuse buccale
-nen doit répondre à une méthode stricte oigneuse. Il tâchera, dans un premier temps, lever quelques difficultés qui peuvent le rendre

flots incommode. Ce sont : > replis muqueux pouvant cacher certaines Dns, s différents enduits recouvrant, par endroits, la muqueuse : enduits saburraux, plaque et tartre "taire, candidose...,

Pathologie de la muqueuse buccale

-
l'existence de prothèses pouvant cacher une lésion,
-
un éclairage parfois mal adapté à l'examen,
-
la localisation de certaines régions anatomiques, souvent difficilement accessibles (base de langue, plancher buccal).
Il faut, coûte que coûte, lever ces difficultés pour faire un bon examen. Cet examen doit être orienté, comme en dermatologie, à la recherche de la lésion élémentaire. Il se fait :

par l'inspection de cette lésion élémentaire pour en déterminer la forme, la teinte, l'étendue, les divers caractères communs ou particuliers. Il ne faut pas se contenter de cette seule lésion élémentaire et on doit examiner secondairement toutes les autres régions de la muqueuse buccale. On doit penser aussi faire, dans certains cas, un examen cutané, en particulier des zones périlabiales, une affection de cette région pouvant avoir une expression clinique muqueuse, et inversement ;

par la palpation, pour en apprécier la consistance, les contours, les limites, la mobilité ou la fixité, les rapports avec les plans voisins, la sensibilité ;

par l'anamnèse, en fin d'examen pour évaluer le début d'apparition de la lésion, ses modifications éventuelles, la notion de permanence ou d'évolution, celle de première intention ou de récidive ;

par l'examen des autres systèmes portant sur les aires ganglionnaires régionales (avec la recherche de l'adénopathie satellite) ; sur la sécrétion salivaire (sécheresse buccale principalement), le parodonte, l'état dentaire, l'hygiène buccale ;

par les examens complémentaires enfin, mais qui seront toujours déterminés par la clinique, comme la cytologie, la biopsie, les examens de laboratoire, l'examen radiographique, et même des photos en couleur si possible, qui pourront être utilisées à loisir pour apprécier chaque détail et juger de l'évolution et des résultats.

La lésion élémentaire doit poser le diagnostic morphologique et clinique, le diagnostic écologique.

Résultats de l'examen
Plusieurs lésions peuvent apparaître sur la muqueuse buccale dans les conditions évoquées. Elles peuvent être ou bien le signe clinique principal, donc la lésion élémentaire qui motive la consultation, ou bien celui qui aura attiré l'attention du praticien et qui lui semblera devoir faire l'objet d'autres investigations. Ces signes qui doivent attirer l'attention sont les suivants :

Érythème
La muqueuse est anormalement rouge. Lérythème signe une congestion vasculaire, une dilatation capillaire, qui se caractérisent par une rougeur intense de la muqueuse, localisée ou diffuse, le plus souvent touchant la gencive : c'est l'inflammation,

-
Un signe est caractéristique, c'est la rougeur qui s'efface à la pression ou à la vitropression.
-
Les signes subjectifs et fonctionnels sont habituellement discrets : sensation d'agacement gingival, de démangeaison, de chaleur ; aliments chauds ou épicés mal supportés, petites hémorragies gingivales surtout au collet des dents.
Lérythème se retrouve dans les gingivites simples aux collets des dents, dans toute gingivo-stomatite débutante, dans les gingivo-stomatites de causes locales très fréquentes par manque d'hygiène essentiellement.

Dans les causes locales, il faut penser :

-
à la cause dentaire qui est primordiale. Il en ressort le rôle de la plaque et du tartre prédominant au collet des dents, surtout dans la région incisive mandibulaire et dans la région molaire maxillaire ;
-
aux gingivo-stomatites des parodontites avec évolution à bas bruit et mobilité progressive des dents (fig. 15-5) ;
-
aux troubles de l'articulé dentaire qui engendrent des traumatismes occlusaux. Les gingivostomatites touchent alors plus souvent les femmes que les hommes avec poussées douloureuses, surtout au niveau des régions molaires (fig. 15-6).
Il faut penser également à d'autres causes que la cause dentaire proprement dite :

-
à l'érythème sous plaque prothétique qui en dessine l'empreinte, avec douleurs à type de brûlures (fig. 15-7). L'absence d'hygiène, parfois la mauvaise adaptation de la prothèse, l'emploi de substances adhésives en sont des facteurs favorisants : il faut se garder du diagnostic inconsidéré d'allergie ;
-
à une cause chimique, parfois une intolérance, chez certains sujets :
-
le rouge à lèvres qui peut donner des stomatites, avec des lésions localisées aux lèvres, à leur face muqueuse, à la pointe de la langue parfois, l'érythème en étant la manifestation clinique essentielle ;
-
les dentifrices, plus rarement les brosses à dents où le nylon peut être incriminé ;
-
les bains de bouche excessifs, certaines pastilles à sucer pouvant être à l'origine d'une stomatite érythémateuse généralisée, avec douleurs à type de brûlures et de picotements essentiellement ;
-
à l'érythème de la stomatite du tabac, généralisée avec sécheresse buccale associée, sensation de chaleur dans la bouche ;
-
à l'érythème du polymétallisme associé à une sensation de brûlures, à une hypersialorrhée et un goût métallique ;
-
et à diverses autres causes locales (fig. 15-8).

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Fig. 15-7 Érythème sous prothèse. La recherche d'une candidose est fondamentale.

Toutes ces gingivites, ou stomatites érythémateuses de causes locales, sont faciles à traiter : l'approche clinique par l'examen attentif de la muqueuse, et surtout l'interrogatoire, doivent y parvenir le plus souvent.

Gestes utiles : oression des causes locales responsables : détartrage soigneux, soins dentaires, rétablisse

menî de l'articulé.

Observation d'une hygiène rigoureuse sous les pro

thèses qui seront éventuellement supprimées ou itifiées. ^•nen radiologique dans les parodontites, per

mettant d'apprécier plus particulièrement l'état du parodonte. Suppression du produit responsable de l'intolérance locale, du bimétallisme.

stes inutiles ou nuisibles : Prescription intempestive de vitamines, de bains de bouche, de médicaments de toutes sortes, applications locales de pommades, de topiques, injections locales de médicaments, vaccins, ...qui, loin d'amé

orer la situation, ne font qu'induire en plus une pathologie iatrogène*. Prescription d'anti-inflammatoires et d'antibiotiques pour les mêmes raisons, mais qui trouvent leurs

ndications complémentaires en cas d'infection véritable associée.

ns les gingivo-stomatites de causes locales et es formes érythémateuses banales chimiques, le geste local est essentiel, itibiothérapie elle-même, trop souvent yée, ne fait souvent que cacher la cause reeile de l'affection.

Taffection persiste après la suppression des causes locales, c'est que le diagnostic étiologique nsuffisant. Mais parfois encore les diffé-

Pathologie de la muqueuse buccale

rentes pathologies, avec leurs conséquences buc cales, sont évidentes. Deux notions sont essentielles :

-
la notion de terrain,
-
l'examen général à la recherche d'un trouble, même mineur.
Dans les causes générales, il faut penser :

• Aux fièvres éruptives :

-
langue rouge framboisée, de la scarlatine survenant du quatrième au huitième jour de fa maladie, associée à l'exanthème classique du visage, du tronc, des membres, sur lequel apparaîtront de petites taches très rouges, le tout suivi par la desquamation habituelle ;
-
rougeur diffuse de la muqueuse buccale, en regard des dernières molaires maxillaires principalement, sur laquelle se détachent de minuscules points blancs surélevés (signe de Koplik de la rougeole) ;
-
rougeur diffuse de la muqueuse buccale, surtout au niveau de l'orifice du canal de Sténon qui apparaît turgescent, cedématié, très rouge lui aussi, avant la tuméfaction de la région parotidienne (dans les oreillons, cf. pathologie des glandes salivaires) ;
-
stomatite érythémateuse de la rubéole et de la varicelle. Le diagnostic est ici plus facile, puisque à l'érythème muqueux s'ajoute tout le contexte pathologique.
Aux maladies infectieuses graves et prolongées, où sécheresse et rougeur de la muqueuse buccale sont associées (fig. 15-9).

Aux grandes carences :

- avitaminose PP en particulier, avec des manifestations buccales importantes : glossite érythémateuse, stomatite érythémateuse puis ulcéreuse, aphtoïde avec le développement de l'infection ;


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- avitaminose C s'exprimant par une stomatite érythémateuse hémorragique.

Au diabète avec des gencives rouges et luisantes très évocatrices, facilement hémorragiques.

Aux maladies sanguines, polyglobulie, maladie de Vaquez*, où la muqueuse buccale est rouge foncé.

Aux anémies, où rougeur localisée ou diffuse de la muqueuse contraste avec une pâleur des téguments (dans l'anémie de Biermer*), où la rougeur de la pointe et des bords de la langue est associée à un aspect vernissé dans la glossite de Hunter (langue anémique de Hunter) (fig. 15-10 et 15-11).

Aux grands syndromes, avec sclérose des glandes salivaires, comme le syndrome de Gougerot-Sjôgren*, principalement chez la femme, avec sécheresse buccale, langue et muqueuse buccale rouges, vernissées (fig. 1512 et 15-13).

• Aux manifestations médicamenteuses, comme la stomatite érythémateuse tardive de l'antibiothérapie prolongée et la stomatite érythémateuse des traitements psychotropes, induisant elles aussi une candidose (fig. 15-14).

Ici encore, dans la recherche d'une étiologie générale, l'interrogatoire, l'examen soigneux de la muqueuse permettront une bonne orientation diagnostique.

Gestes utiles :

-
Dans les fièvres éruptives, hygiène buccale à soigner (bains de bouche antiseptiques tièdes).
-
Dans les maladies infectieuses, mise en état rapide, même sommaire, de la bouche ; prescription de bains de bouche alcalins, application d'antiseptiques locaux, antibiothérapie si elle n'a pas déjà été prescrite.
-
Dans les avitaminoses, mise en état de la bouche avec suppression de tous les facteurs infectieux ; prescription de vitamines à fortes doses en plus de la rééquilibration de l'alimentation.

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Rg. 15-14 Érythème diffus de la langue devant faire

•tsar à une glossite médicamenteuse : antibiotiques, ^^Kotropes.

:iabète, mise en état de la bouche sous traiment antibiotique, même pour un simple détar

s les anémies, en cas d'intervention sanglante tractions par exemple) attendre, si possible, une ode de rémission, faire une bonne hémostase Raie, prescrire un antibiotique, pendant les soins, eJler la numération globulaire et la formule san

^jre dans les jours qui suivent. i les syndromes secs et les manifestations fccamenteuses, mise en état de la bouche et

i locaux par bains de bouche fréquents pour ^jdraterau mieux la muqueuse ; prescription d'un llbngique souvent nécessaire.

Pwpuras et pétéchies
it des taches rouges, rouge foncé, marbieuté ou violacé parfois, au niveau de la

•queuse buccale et souvent de la peau. qui y a érythème, il y a congestion vascu'où rougeur plus ou moins diffuse de la buccale ; mais la paroi des éléments vascuoas atteinte. i y a purpura, il y a fragilité vasculaire, et Amies rouges s'extravasent hors des vais-Seton l'abondance de cette extravasation, Kijeuse buccale peut être parsemée de i taches punctiformes ou lenticulaires plus

nombreuses, isolées les unes des qu'on appelle pétéchies.

nt sous-muqueux est plus abonse traduit par des taches plus

- :ollection sanguine prend parfois la

de petites bulles hémorragiques d'aspect er en grains de cassis.


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Fig. 15-15 Purpura au niveau de la muqueuse palatine : thrombopénie, maladie hémorragique plasmatique.

Un signe est caractéristique, c'est que, à l'opposé de la lésion érythémateuse, la pression ou la vitropression sur la lésion purpurique ne produit aucune modification de sa teinte. Ces taches sont de couleur rouge foncé, parfois bleu foncé et même violet. Elles peuvent saigner facilement, et siègent de préférence à la face interne des joues, au niveau du voile du palais, au niveau du plancher buccal, sur la langue, à la paroi postérieure du pharynx.

Lorsque l'examen clinique révèle ces taches au niveau de la muqueuse buccale il faut absolument en rechercher d'autres sur la peau, surtout au niveau des chevilles, du thorax et des bras. Ces taches purpuriques se retrouvent :

• Dans les thrombopénies, que les plaquettes soient détruites en périphérie ou qu'elles soient insuffisamment produites par la moelle osseuse (fig. 15-15). La forme la plus courante de thrombopénie est le purpura thrombopénique idiopathique

Il existe d'autres purpuras thrombopéniques périphériques qui peuvent se voir au cours d'intoxications médicamenteuses et allergiques, d'infections virales ou dans les maladies autoimmunes tel que le lupus*. Parfois, la cause est centrale comme dans les aplasies médullaires, dans les leucémies ou les envahissements médullaires par des cellules cancéreuses. Parfois, le purpura n'est pas dû à une diminution du chiffre des plaquettes.

• Dans les maladies hémorragiques, dites plasmatiques, parce qu'elles sont dues à une déficience des protéines plasmatiques de la coagulation qui provoque des hémorragies, surtout après des traumatismes, même très mineurs, et se tra

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duit par des taches purpuriques cutanées et

muqueuses (fig. 15-16 et 15-17). Ceci s'observe :

dans les hypoprothrombinémies acquises,

principalement dues : à une maladie hépatique

sévère, à un déficit en vitamine K, à des traite

ments anticoagulants par les antivitamines K, à

des traitements antibiotiques prolongés.

Quant à certaines hémopathies héréditaires, dues au manque d'un des facteurs de la coagulation, comme dans l'hémophilie A, la plus fréquente (déficit en facteur VIII), leur expression hémorragique est différente, la plus typique

serait la survenue d'une hémorragie après une avulsion dentaire chez un sujet de sexe masculin. C'est donc par esprit de système qu'elle est rappelée ici.

Dans les anomalies de la fonction plaquettaire qui peuvent être d'origine médicamenteuse (cause fréquente) par prise d'aspirine, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'antiagrégants plaquettaires.

Dans les maladies constitutionnelles, comme la

maladie de Willebrand. Des lésions des parois des vaisseaux cutanés peuvent parfois provoquer des purpuras :

-
fragilité capillaire, en particulier dans les avitaminoses sévères : déficit en vitamine C (scorbut) ;
-
vascularites, principalement celles dont l'expression stomatologique est fréquente : granulomatose de Wegener*, maladie de Behçet*.
Les télangiectasies hémorragiques héréditaires peuvent être rapprochées de ces purpuras : c'est le cas de l'angiomatose hémorragique familiale, ou maladie de Rendu-Osier*, maladie héréditaire autosomique dominante touchant indifféremment les deux sexes. Ces télangiectasies sont dues à une dilatation des parois vasculaires qui sont très amincies ; elles siègent au niveau de la muqueuse nasale, de la muqueuse buccale, mais peuvent aussi siéger à la peau (visage, mains, bras). Elles apparaissent vers l'âge de 20 à 30 ans, sont parfois pulsatiles, donnant l'aspect de petits angiomes capillaires, rouges ou bleutés, de taille variable (fig. 15-18 et 15-19). Tous ces diagnostics, par l'apparition de ces

lésions purpuriques buccales, ne peuvent être portés qu'après un interrogatoire très complet, des examens biologiques associés et surtout

l'avis de l'hématologiste.

Gestes utiles :

Par son examen, l'odonto-stomatologiste mettant le doigt sur une maladie grave, doit alerter l'hématologiste pour une enquête clinique et biologique plus poussée. En cas d'érythème localisé, ou plus diffus, et de saignement de la muqueuse, l'état hématologique doit être vérifié (thrombopénie, prise d'aspirine, taux de prothrombine, etc.).

En pratique courante, il faut se méfier des lésions vasculaires anciennes, car elles exposent toujours l'opérateur, même le plus consciencieux à des problèmes de saignement, complication parfois banale mais souvent mal vue et mal acceptée par le malade et l'entourage.

Ces taches purpuriques peuvent être malheureusement confondues avec des érosions traumatiques, parfois dues à des prothèses. C'est l'inspection soigneuse de ces lésions élémentaires et l'interrogatoire qui font les diagnostics différentiels pour aboutir au diagnostic définitif positif. Toute intervention intempestive, non préparée, expose le malade à des risques hémorragiques certains, à des risques infectieux possibles, pouvant entraîner une aggravation regrettable de son état. Toute lésion purpurique doit attirer l'attention et faire demander un bilan hématologique.


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Hyperplasies
La muqueuse est anormalement augmentée de volume. Les hyperplasies peuvent être localisées à une région de la muqueuse gingivale, surtout le bloc incisivo-canin mandibulaire ou maxillaire. Elles

«ont parfois diffuses et, là encore, elles intéressent la muqueuse gingivale. Lorsqu'elles sont très localisées, sur n'importe quelle partie de la muqueuse, elles prennent une forme tumorale et aboutissent aux tumeurs bénignes de la muqueuse buccale.

façon générale, l'hyperplasie localisée doit faire penser à un processus etiologique de cause locale, l'hyperplasie diffuse à un processus de cause plus générale.

Fig. 15-19 Face interne de la joue : lésion plus grosse, rouge au départ, prenant une teinte plus foncée. On note, à côté de la lésion principale, des taches plus claires, plus rouges. Anomalie de la fonction plaquettaire.

Lhyperplasie se retrouve :

• Dans les affections de causes locales, les hyperplasies gingivales siègent le plus souvent dans une région déterminée et sont liées au tartre, aux malpositions, à la mauvaise hygiène, à la septicité bucco-dentaire. Elles sont le résultat d'une inflammation localisée.

- Lorsque l'inflammation est chronique, le plus souvent y est associé un érythème, ce qui explique qu'elle est hémorragique. Les facteurs étiologiques locaux sont toujours les mêmes : tartre, mauvaise hygiène, mauvais articulé, malpositions dentaires, dystrophies et caries du collet ou proximales, absence de points de contact, obturations débordantes avec bourrage alimentaire... Dans tous les cas, l'évolution de l'hyperplasie se fait lentement et sans douleur, habituellement accompagnée d'un saignement gingival (fig. 15-20 et 15-21).


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- Lorsque l'inflammation est aiguë, elle est le résultat d'une complication par une infection associée (traumatisme par un corps étranger, une blessure, etc.) avec formation d'un abcès gingival, parodontal, et même parfois développement d'une véritable petite formation tumorale. Lévolution est rapide, brutale, douloureuse (fig. 15-22).

Gestes utiles :

-
Suppression des facteurs locaux responsables (soins dentaires, tartre, épines irritatives, etc.), hygiène buccale redoublée. Rééquilibration de l'occlusion.
-
Si la lésion hyperplasique ne guérit pas ou récidive, lorsque les causes locales sont supprimées, il faut penser à une cause générale associée qui doit être déterminée par l'interrogatoire et un bilan biologique.
Gestes nuisibles : La gingivectomie pure et simple n'a aucun intérêt, car la rêc\dwe est certaine si tes facteurs locaux ne sont pas supprimés et si l'hygiène buccale n'est pas rigou

reuse.

• Dans les affections de causes locales très circonscrites aboutissant à la formation de tumeurs bénignes, indolores, sans retentissement ganglionnaire. Elles sont secondaires à des irritations locales chroniques (fig. 15-23).

Il faut penser :

- au botryomycome, ou granulome télangiectasique, ou granulome gingival hyperplasique devant une petite tumeur inflammatoire et bénigne, le plus souvent pédiculée, due à une infection chronique à pyogène et siégeant sur la lèvre ou sur la gencive. Elle est à rapprocher de l'épulis (fig. 15-24) ;

- à l'épulis, et à l'épulis à cellules géantes, devant une tumeur d'apparence bénigne de la gencive, sessile ou pédiculée partant d'une cause locale. Il peut être inflammatoire, fibreux ou vasculaire (fig. 15-25 et 15-26) ;

-
à la diapneusie, correspondant à une hernie de la muqueuse buccale (le plus souvent jugale) provoquée par l'aspiration de cette muqueuse à travers un interstice anormal de l'arcade dentaire (fig. 15-27) ;
-
au fibrome traumatique provoqué par un appa
reil de prothèse (fig. 15-28 et 15-29). Il faut penser également aux tumeurs bénignes épithéliales telles que :

-
le papillome, petite tumeur hyperplasique épithéliale, essentiellement linguale (fig. 15-30) ;
-
le kérato-acanthome, petite tumeur bénigne, pseudoépithéliomateuse, constituée par un nodule arrondi à centre kératosique (fig. 15-31) ;
-
la papillomatose, devant le développement de multiples papillomes sur un territoire muqueux déterminé (dans l'infection au VIH par exemple) ;


- la papillomatose orale floride, si l'hyperplasie pseudoépithéliomateuse de l'épithélium buccal est plus étendue et d'extension plus superficielle que profonde, mais là, il faut faire attention, car cette lésion est précancéreuse (une observation en fin de chapitre illustre cette lésion) ;

Pathologie de la muqueuse buccale

Fig. 15-25 Epulis banal, simple ou granulome gingival hyperplasique de 35 à 37 Fig. 15-26 Epulis à cellules géantes, inflammatoire, développé à partir Fig. 15-27 Diapneusie. Tumeur de la muqueuse jugale qui s'est déve
d'un alvéole dentaire déshabité. loppée par un phénomène de
succion, d'aspiration dans l'espace
libre entre la prémolaire et la
molaire.

- on n'oubliera pas les tumeurs bénignes qui regroupent, sous le nom de « bourgeons charnus », plusieurs formes tumorales diverses et où seule la biopsie peut mettre une étiquette histologique précise. Leur siège d'élection est la portion antérieure de la langue.

Il faut penser aux tumeurs vasculaires :

- à l'angiome muqueux, siégeant plutôt sur la lèvre, ou bien plan et lisse de couleur lie de vin, ou bien tubéreux, arrondi, framboise (fig. 15-32 et 15-33) ;

- à l'hémangiome, si la tumeur est développée aux dépens des cellules bordant les capillaires sanguins, ou au lymphangiome si elle est développée aux dépens des cellules bordant les éléments lymphatiques (fig. 15-34 à 15-36).

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Fig. 15-32 Angiome muqueux de la lèvre inférieure, petite tumeur assez fréquente près de la commissure.

Il faut penser aux kystes de la muqueuse buccale, essentiellement de la lèvre et du plancher :

-
au kyste mucoïde, ou salivaire, se caractérisant, au niveau de la lèvre inférieure principalement, par une tumeur d'aspect transparent, véritable ampoule ou cloque légèrement bleutée, contenant un liquide épais, clair, filant (fig. 1537);
-
à la grenouillette, tumeur de la glande sublinguale allongée, s'aplatissant sous la langue, de couleur bleu violacé, contenant un liquide épais, filant, « blanc d'ceuf» (fig. 15-38) ;
-
au kyste muqueux traumatique, pas aspiration de la muqueuse labiale (fig. 15-39 et 15-40).

Fig. 15-35 et 15-36 Lymphangiome face ventrale de la langue (fig. 15-35). Vue plus globale (fig. 15-36) du dos de la langue. A noter la multitude de petites lésions ponctiformes, le tout sur un processus tumo ral plus diffus.

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Il faut penser aux tumeurs bénignes du tissu conjonctif :
- à la tumeur d'Abrikossof ou rhabdomyome, développée aux dépens du tissu musculaire strié, néoplasme bénin d'origine mésenchymateuse, rare, sur la langue essentiellement.

Il faut penser aux tumeurs nerveuses, bien plus rares :

-
au schwannome ou neurinome, néoplasme nerveux développé aux dépens de la gaine de Schwann ;
-
au neurofibrome, où le processus tumoral associe une composante schwannienne et une composante fibroblastique (on retrouve ces tumeurs dans la neurofibromatose de la maladie de Recklinghausen*).
Devant ces tumeurs cliniquement bénignes, la biopsie ou l'exérèse biopsique est de règle. Ces examens concluent à leur nature histologique précise.

Gestes utiles :

-
Exérèse chirurgicale et examen anatomo-pathologique.
-
Suppression de la cause locale responsable.
-
Contrôle de la cicatrisation dans les mois à venir.
Fig. 15-40 Kyste mucoïde ou kyste muqueux traumatique de la face ventrale de la langue.

Cas particuliers de quelques tumeurs bénignes
Une volumineuse tumeur plurilobée, ou fibromatose du palais

Mme D., 50 ans, consulte parce qu'elle est fort gênée par une « grosseur » du palais. Elle est suivie par un médecin généraliste pour une hypertension artérielle et une cirrhose hépatique éthylique. Lexamen endobuccal fait découvrir une très importante tumeur palatine plurilobée, mais dont l'aspect semble cependant tout à fait rassurant : la teinte de la muqueuse palatine est normale, il n'y a ni ulcération ni adénopathie. Lévolution du processus tumoral a été très lente (fig. 15-41). Le diagnostic différentiel de cylindrome, tumeur solitaire du palais, ferme, et non douloureuse, qui pourrait être évoqué ne concorde pas avec la tumeur actuelle décrite. La radiographie le confirmera d'ailleurs.

Une biopsie est effectuée en plusieurs endroits (fig. 15-42). Le résultat de cet examen est le suivant : « lésion fibromateuse très riche en collagène du palais, sans aucun signe histologique de malignité ». Mme D. ne donne suite à notre proposition d'intervention que trois mois après. Elle est alors opé

Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique


Fig. 15-43

rée : exérèse simple et mise à plat de la tumeur. Une plaque amovible en résine à but compressif et devant maîtriser l'épithélialisation est mise en bouche (fig. 15-43). La pièce opératoire est confiée au laboratoire pour examen anatomo-pathologique qui confirme : « aspect de fibromatose gingivale, sans signes histologiques de malignité ». Les suites opératoires sont banales. La patiente est revue trois mois après ; la cicatrisation est parfaite et permet la réalisation d'une prothèse (fig. 15-44). Le point de départ de cette fibromatose est peutêtre traumatique, mais c'est l'importance de la prolifération tumorale bénigne qu'il faut noter.

Un cas de fibromatose du palais
Mlle B., 28 ans, sans antécédents médicaux particuliers, nous est adressée parce qu'elle présente une volumineuse hyperplasie de la 24 à la 28 accolée à la face palatine de ces dents et débordant sur le palais (fig. 15-45). Cette hyperplasie forme une masse tumorale d'apparence et de consistance fibreuses évoluant depuis plusieurs années et repoussant le bloc prémolaire-molaire intéressé du côté vestibulaire. Il en résulte un trouble important de l'occlusion à ce niveau (fig. 15-46 et 15-47). Le côté opposé est strictement normal.

Fig. 15-44

La biopsie conclut à : « un aspect de fibromatose bénigne et localisée du maxillaire supérieur ». Après étude des moulages, l'intervention chirurgicale est pratiquée et se termine par la mise en place d'une plaque amovible en résine comme dans le cas précédent pour protéger et guider la cicatrisation (fig. 15-48).

Lexamen anatomo-pathologique de la pièce conclut : « tumeur fibromateuse gingivale sans signe histologique de malignité, accompagnée de lésion d'hyperplasie et d'inflammation de l'épithélium de surface probablement en rapport avec un traumatisme local ».

Les suites opératoires sont simples et Mlle B. est confiée à l'orthodontiste, dont le traitement consistera à ramener le bloc prémolaire-molaire intéressé en bonne position et en bonne occlusion. Il est tout à fait possible de classer cette lésion comme une fibromatose localisée à point de départ gingival probable. D'après la littérature existante, on sait peu de choses sur ces lésions : on parle de formes familiales et de formes idiopathiques. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une forme systématisée, la possibilité d'une origine médicamenteuse ou hormonale pourrait se poser. Dans ce cas, elle a été éliminée.


Pathologie de la muqueuse buccale

Une autre tumeur palatine
Mme M., 45 ans, consulte parce que sa prothèse maxillaire, du côté gauche, au niveau du voile du palais, la blesse et lui fait mal. Uexamen endobuccal révèle en effet au niveau de la région molaire, en arrière de la tubérosité, une ulcération traumatique discrète (fig. 15-49).

Un examen plus précis permet de distinguer, dans la même région, une tumeur bien limitée s'aplatissant sur le palais. Cette tumeur n'est ni douloureuse ni hémorragique ; elle est de consistance souple mais ferme, elle peut être soulevée du palais par un instrument, son attache pédiculée s'insérant sur la crête gingivale. Il n'y a pas d'antécédents médicaux ni chirurgicaux particuliers (fig. 15-50).

Lexérèse biopsique se fait facilement et l'examen anatomo-pathologique conclut à « un tissu fibreux, sans éléments inflammatoires ni signes histologiques de malignité ». Létiologie pourrait être d'origine traumatique, l'empreinte de la prothèse étant marquée par un écrasement muqueux au niveau de la tubérosité et du palais mou.